综合救治方舱内行射频消融术可行性研究

王辰元， 梁 明， 孙景阳， 李 阳， 徐 凯， 王 娜， 孙佳琪， 张 洁， 金 震， 韩雅玲

北部战区总医院 全军心血管病研究所 心血管内科，辽宁 沈阳 110016

心律失常是一种常见的心血管疾病，发作时可导致心悸、头晕、呼吸困难甚至意识改变等，严重影响患者生活质量。战时应激状态常可诱发心律失常[1]，降低单兵战斗力。射频消融术是治疗心律失常的常规方法，然而该术式的开展依赖于后方医院导管室内血管造影机及心脏电生理记录仪等设备辅助完成，无法在一线展开。针对这一问题，北部战区总医院自主研发了野战综合救治方舱系统，弥补了目前方舱医院缺乏大型血管介入设备的不足，提高了伤病的专科救治能力[2]。目前，野战综合救治方舱系统已经具备针对多器官血管损伤和急性心肌梗死等危重症的救治能力[3-7]，但尚未开展方舱内行射频消融术的相关研究。本研究利用野战综合救治方舱系统对动物模型及患者实施射频消融术，旨在探索于野战综合救治方舱内治疗心律失常的可行性及应用价值。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 方舱配置及前期准备 野战综合救治方舱为标准6 m(6 058 mm×2 438 mm×2 438 mm)舱，可双侧扩展，由MZX98-12整体自装卸专用越野汽车(9 170 mm×2 500 mm×3 890 mm)承载。舱内配备有心脏射频消融仪HL-75F(四川锦江电子科技有限公司)、便携式多导生理记录仪PORTA-Ⅰ(四川锦江电子科技有限公司)及车载式C型臂X线机(北京驰马特图像技术有限公司)等设备。舱体完全展开时，打开舱内排气扇确保空气流通。舱内设备仪器完全安置后，500 mg/L巴氏消毒液擦拭地面与设备。待手术前期准备工作完成后，车载紫外线杀菌灯消毒1 h，杀菌灯开启前，使用75%酒精棉球擦拭，保证灯管表面洁净透明，以免影响紫外线杀菌效果。

1.2 动物实验 选取3只成年健康雄性比格犬为研究对象，体质量25～31 kg，自主心率125～135次/min。实验动物由北部战区总医院实验动物部提供。实验动物全身麻醉后，取平卧位固定，常规消毒铺单，经左右股静脉分别置入2根6F电极导管，1根送至高位右房记录心房波及进行心房调搏，另1根送至房室交界区，记录至最佳H波处为束支区，自此区域向前推进约5 mm，可记录最佳右束支波形，在此区域进行放电消融，术后使用Lugol’s液对实验动物离体心脏心内膜进行染色，观察右束支消融情况。

1.3 临床手术 患者女性，57岁，主诉阵发性心悸30余年，加重1年，诊断为阵发性室上性心动过速。术前，患者完善常规化验和辅助检查，包括经胸超声心动图，12导联心电图等。患者术前签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。常规消毒铺单，采用甲磺酸罗派卡因注射液进行局部麻醉。穿刺股静脉及颈内静脉放置希氏束电极、ABL电极及冠状窦电极。完善电生理检查后，明确诊断为房室结折返性心动过速，以500 ms心房起搏，观察到快慢径跳跃现象，同时诱发心动过速。在X线指导下，将ABL电极放置于三尖瓣环和冠状窦口之间koch三角内经典慢径区处，可见小A大V波形，以此处作为消融靶点，采用温控模式55℃放电120 s，可见较多交界性心律。以500 ms心房起搏，未再出现快慢径跳跃及心动过速，反复心房、心室刺激均未能再次诱发心动过速，术中无并发症，术毕。

1.4 电生理仪质量评定 术中电生理仪质量评定标准见表1。

表1 电生理仪质量评定表

2 结果

2.1 菌落检测及仪器质量评价 4次术前细菌培养检测结果可得，菌落数为(172.5±5.0)CFU/m3，无菌程度达到手术标准。3次动物实验及1次临床手术中，电生理仪均图像清晰，放电正常，波形显示清晰，无干扰，均可达到Ⅰ级标准。C型臂X线机图像质量较高，均能达到4分[8]标准，满足心律失常介入手术的影像需求。术中电生理仪波形显示质量及C型臂X线机影像见图1。

图1 方舱内仪器显示质量示意图(a.电生理仪显示质量；b.C型臂X线机显示质量)

2.2 动物实验结果 消融术前，3只实验动物心电生理腔内图可见窦性心律，波形正常，经右束支射频消融后心电生理腔内图均出现典型完全性右束支传导阻滞图形，提示方舱现有设备可满足电生理精准定位消融需求。见图2。术中及术后，3只实验动物均未出现并发症。消融术后3 d，对实验动物进行剖杀，可见右束支消融痕迹，心内膜经Lugol’s液染色后，希浦系统清晰可见右束支处被消融阻断。见图3。

图2 实验动物射频消融右束支前后体表心电图(a.术前；b.术后)

图3 实验动物射频消融右束支术后(a.染色前；b.染色后)

2.3 临床手术结果 患者术后无不适主诉，血压137/83 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率67次/min，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无发热感染等症状。术后行心电图显示，窦性心律，大致正常。术后3个月随访患者情况良好，无术后并发症，心电图示窦性心律。方舱内行射频消融现场图、发作心电图及术后心电图见图4。

图4 方舱内行射频消融现场图、发作心电图及术后心电图(a.现场图；b.诱发心动过速心电图；c.术后心电图)

3 讨论

心律失常是心血管内科的一种常见疾病，其发作时心悸头晕甚至黑朦晕厥，给患者日常工作生活带来极大不便。当机体处于应激状态时，自主神经功能紊乱，心率变异性降低等应激反应,最终致使心律失常发生。目前，射频消融术仍为治疗心律失常的一线治疗方案，但其依赖于导管室的大型设备和仪器，机动性较差，因此心律失常的治疗多在后方医院进行，无法在一线及偏远地区开展。方舱医院是一种模块化的野战卫生装备，由医疗单元、病房单元及生活保障单元3部分组成，目前已具备较强的战时救治能力，但仍有部分欠缺。基于此，北部战区总医院心血管内科自主研发了综合救治方舱系统，在原有方舱基础上进一步优化改进，使得各种专科仪器和设备可以以方舱车载的形式移动运输，极大提高了应对突发事件时的专科救治能力。经过大量动物实验及临床手术证实，目前综合救治方舱系统在空腔及实质器官的血管造影、出血封堵、心血管危重症如急性心肌梗死、主动脉夹层等方面均有良好表现，但目前还未针对心律失常的救治能力方面进行相关实验。

野战条件下环境恶劣，伤员免疫力低下，因此手术环境的无菌状态为手术成功的重要因素[9]。综合救治方舱实行严格消毒防疫流程，既能避免伤员被外界病原体感染出现并发症，又能防止病原菌泄露至外部环境造成流行病。在外部洗消方面，针对方舱展开地点附近水源、空气及地面采取喷雾法、石灰乳及漂白粉等不同策略；在内部洗消方面，舱内配备紫外线杀菌灯、净化空调等设备，既能保证舱内无菌环境，又能保证舱内空气流通，维持适宜温度，提高冬天低温环境下手术操作性；在制度方面，遵循洁污分离、人物分流的原则，保证手术环境不被污染。本研究4次术前细菌培养检测结果，菌落数为(172.5±5.0)CFU/m3，且术后均未出现感染发热等术后并发症。这表明，综合救治方舱无菌程度达到手术标准，为在舱内开展进一步手术奠定基础。

电生理仪及影像设备是介入手术开展的必备条件，导管操作的精准定位需要在电生理波形分析及二维影像的辅助下进行。有研究显示，综合救治方舱的电生理仪放电正常，波形显示清晰，基线无干扰和漂移，4次手术均可达到Ⅰ级标准。车载式中型C型臂X线机影像质量、分辨率及辐射量均与导管室造影机无明显差异[10]。射频消融术是在二维影像和心电生理监测的基础上精准定位，通过射频导管将射频电流转化为热能并释放到靶点的心肌组织，通过热损伤毁损病变组织，从而达到阻断电传导通路治疗心律失常的作用。本研究首先通过动物实验证实综合救治方舱内设备可以满足术中精准定位需求，消融术前，3只实验动物心电生理腔内图可见窦性心律，波形正常。经右束支射频消融后心电生理腔内图均出现典型完全性右束支传导阻滞图形。消融术后3 d，经过大体解剖及Lugol’s液染色观察进一步确定3只实验动物均已通过消融达到完全性右束支阻滞。术中及术后均未出现并发症。这提示，综合救治方舱内开展射频消融术具有良好的安全性。本研究对临床患者开展室上性心动过速的射频消融治疗，患者术后无不适主诉，无发热感染等症状。术后及3个月随访心电图均显示窦性心律，无术后并发症，进一步证实综合救治方舱内行射频消融术的安全性与有效性。

综上所述，在真实野战条件下，突发心律失常可能较实验条件更加复杂，方舱内行射频消融术具有可行性，为进一步完善设备优化流程提供了经验，为后续在方舱内开展更为复杂的心律失常的救治研究奠定了基础。