外耳再造两种术式对比分析

曹贵军，杨佳伟

(武警吉林省总队医院烧伤整形科，吉林 长春 130000)

外耳再造手术方法很多，目前应用方法比较多的术式是耳后筋膜皮瓣加植皮的方法及全扩张不植皮的两种方法。对两种方法对比分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：根据Nagata残耳分型法[1]，选取40例先天性小耳畸形为耳垂型，无外耳道，耳区存在畸形发育的耳软骨，所有患者耳后乳突区皮肤及颞区头皮正常，无瘘管、窦道，无外伤或其他因素形成的瘢痕。男28例，女12例，右侧23例，左侧17例。年龄5～30岁，平均11.6岁。禁忌证：耳甲腔型因分离时出血较多不能用此方法。将40例患者随机分成两组，研究组采用耳后筋膜皮瓣加植皮的方法，对照组采用全扩张不植皮的方法。本次研究已经过本院医学伦理委员会同意。

1.2治疗方法

1.2.1研究组：参考健侧耳大小及局部情况选择扩张器大小，一般选择50 ～ 80 ml扩张器，按设计在发际内做4～6 cm切口,切开皮肤及皮下组织，在皮下做锐性分离，分离时勿损伤颞浅筋膜表层血管，扩张囊腔勿超过耳垂的垂线，尽量紧贴残耳，以达到有效的扩张。遇有残耳软骨，用组织剪进行钝性分离，以免造成耳前动脉出血。扩张腔内应彻底止血，将扩张器空气吸尽后折叠，尽量缩小扩张器底部面积，皱褶处放在扩张器底面，栅栏式缝合，腔内置引流管一枚。待引流物呈血清样，皮肤表面无淤血，扩张区下部无积液表现即可拔出皮下引流管。术后第8～10天开始注水，每次注生理盐水1～2 ml，注射后观察扩张皮肤，以不影响扩展皮肤血运为宜，注射4～6次/周，可超量注水40%～60%，4～6周注水完毕。静息维持扩张6～8周即可行二次手术。二次手术时采用局部麻醉或全身麻醉，沿原放置扩张器时的切口切开，切口尽量与置入扩张器的切口相连，以免增加辅助切口，切取相应大小的耳后筋膜瓣将雕刻好的三维肋软骨耳支架包裹，间断缝合固定，扩张皮瓣覆盖耳前，耳后缺损处植皮。负压引流5～7 d。

1.2.2对照组：采取全扩张不植皮的方法。与研究组不同的是扩张器埋置的层次在深筋膜下，连头皮一起扩张，放置软骨支架时手术切口在扩张器上方做V型切开，取出扩张器，将软骨支架植入扩张腔隙，不用耳后筋膜瓣包裹软骨支架，切口采用V-Y推进皮瓣减张缝合，余与研究组处置相同。

1.3观察指标及评价标准：①测量并计算两组手术时间；②测量并计算两组手术出血量；③计算两组不良反应发生率；④计算两组患者平均住院时间。

2 结果

2.1两组手术时间比较：研究组手术时间为(2.1±0.2)h，对照组为(2.7±0.4)h。组间比较差异具有统计学意义(P<0.01)。

2.2两组出血量比较：研究组出血量(36±3.2)ml，对照组为(47±2.8)ml，组间比较差异具有统计学意义(P<0.01)。

2.3两组不良反应发生率比较：研究组不良反应发生率为(2.7±0.3)%,对照组为(4.3±0.2)%，组间比较差异具有统计学意义(P<0.01)。

2.4两组住院时间比较：研究组住院时间为(8±1.7)d，对照组为(10±1.4)d，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两种术式观察指标比较表

3 讨论

外耳再造术关键技术是乳突区皮肤通过扩张，产生额外皮肤的灵活应用，使软骨支架被扩张的皮肤包裹，不植皮或少植皮。目前耳后皮肤扩张术仍存在很多问题。如何在有限的空间获得较大的扩张皮肤面积及扩张器埋置的层次，有待于进一步研究。为了获得更多可利用的皮肤，出现了多扩张器扩张术[1-2]以及单腔双扩张器重叠扩张术等，均因增加了扩张器数量，并发症增多，不能被广泛应用。为了在有效的空间增加扩张面积，使扩张皮瓣满足覆盖软骨支架前面和后面，扩张皮瓣能完全包裹肋软骨支架，耳后无需补充植皮，耳颅沟一次成形，应重视扩张器的使用。扩张器埋置在浅筋膜会增加并发症，埋置在深筋膜下，会破坏耳后深筋膜，给扩张不充分，软骨支架包裹带来麻烦。笔者通过对20例部分耳再造术及20例完全扩张耳再造方法临床实践，对两种术式优缺点进行对比研究，使再造手术更加理想[3-5]。

研究组耳再造时放置软骨支架时局部张力小，耳颅角远期效果好，不足是有植皮痕迹，因为有筋膜瓣包裹，所以显得臃肿，但效果稳定。1例扩张期间出现注水困难，是因为扩张器放置在皮下，组织薄，成角、出现扩张困难。

对照组耳再造时放置软骨支架时局部与研究组相比张力大，局部张力不易调整，有2例远期耳颅角变小。由于扩张器埋置在深筋膜下，扩张时不易发生血运障碍是优点。采用此方法，轮廓比较清晰。但皮肤厚，发际低的，耳支架轮廓不清，有一定适应证的选择。耳后筋膜瓣是外耳再造医生的救命筏，大多数外耳再造患者会用它补救，因为应用此种方法埋置扩张器时破坏了耳后筋膜，一旦扩张失败，扩张皮肤不足，会给补救造成困难。

两种手术及术后情况对比：全扩张耳再造无需植皮及筋膜瓣的包被，将扩张后的皮瓣进行分离，去除部分残留的耳软骨，将软骨支架直接放入扩张的皮瓣。手术时间为2.7 h。部分扩张耳再造，耳后筋膜剥离获得无需考虑蒂的位置，手术操作简单，在小耳畸形的残耳软骨边缘，以耳后动脉为轴的耳后筋膜瓣可利用宽度达8～10 cm足以包被软骨支架。根据全耳再造手术操作时间记录，完成部分扩张耳再造时间2.5 h。后者缩短了手术及麻醉时间，两种术式各有部分患者出现局部表皮坏死，并各有1例发生小面积坏死，可能与手术操作有关，而与术式的选择无明显差异。

术后疤痕的对比：部分扩张耳再造，耳后筋膜瓣取材时，需要做辅助切口，耳后虽隐蔽但有植皮痕迹。而全扩张耳再造，可见切口疤痕。

总之，耳后筋膜皮瓣加植皮的方法虽外形臃肿，有疤痕，但术后并发症少，是耳再造常用的方法。而全扩张不植皮的方法虽不臃肿，立体感强，耳后无植皮疤痕，但目前并发症较多，随着对手术一些细节的逐渐改进，今后可能是耳再造的一种更理想方法。