重型颅脑外伤术后重症肺炎的临床特点及危险因素分析

林 建，潘小滨，石松长，庄颖峰，林兴盛

(福建省立金山医院重症医学一科，福建 福州 350007)

重型颅脑外伤是当今外科常见急症之一，其往往需要手术治疗[1]。而外科术后肺部感染是影响疗效的重要因素，特别是重症肺炎，相关研究提示，重型颅脑外伤的术后肺部感染率高[2]。本文探讨重型颅脑外伤后重症肺炎的危险因素，为重型颅脑外伤术后重症肺炎的预防提供临床依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：本研究选择2018年7月～2020年12月福建省立金山医院重症医学科收住的重型颅脑外伤术后患者87例作为研究对象，其中男62例，女25例。排除标准:①患有社区获得性肺炎，即入院前即存在或48 h内发生者；②患者于入院48 h内出/转院或死亡者。将其中发生院内重症肺炎的35例患者作为观察组，未发生的52例为对照组。

1.2方法

1.2.1资料采集：采用回顾性调查法，查阅病案资料，收集患者的一般信息、病程记录、化验单、特殊检查、微生物学检验报告等资料。分析主要临床表现和痰培养病原菌谱。比较两组患者性别比例、年龄、吸烟史、心肺疾病史、侵入性操作、GCS评分、手术时间及机械通气时间等方面的差异。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2.2诊断标准

1.2.2.1重型颅脑损伤诊断标准：①广泛颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿；②深昏迷12 h以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；③有明显的阳性体征；④体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变[3]。

1.2.2.2术后重症肺炎诊断标准：参照美国疾病预防与控制中心的手术后重症肺炎诊断标准：①意识障碍；②呼吸频率>30次/min；③PaO2<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kpa)，PaO2/FiO2<300 mm Hg，需行机械通气治疗；④血压<90/60 mm Hg；⑤胸片显示双侧或多肺叶受累；⑥尿量<20 ml/h或<80 ml/4 h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗等[4]。

2 结果

2.1临床表现：试验组中35例，根据重症肺炎诊断标准，其中出现意识障碍和需机械通气者35例，占比100%；呼吸频率30>次/min者28例，占比80%；PaO2<60 mm Hg者30例，占比85.7%；血压<90/60 mm Hg者11例，占比31.4%；尿量<20 ml/h或<80 ml/4 h者18例，占比51.4%。

2.2细菌普分布：试验组中35例中，分离出致病菌情况见图1，其中革兰阴性菌中常见者见图2，革兰阳性菌中常见病原体依次为金黄色葡萄球菌(12.1%)和表皮葡萄球菌(6.1%)，4株真菌均为白色假丝酵母菌(12.1%)。

图1 试验组致病菌检出情况

图2 革兰阴性菌常见分布

2.3危险因素分析：比较两组临床资料结果，见表1。将差异有统计学意义者纳入Logistic回归模型中进行多因素分析，结果显示，侵入性操作、手术时间及机械通气时间为术后重症肺炎发生的独立危险因素，见表2。

表1 两组临床资料比较

表2 重型颅脑外伤患者重症肺炎危险因素的多因素分析

3 讨论

重型颅脑外伤术后患者，因为病情重、卧床时间长、机械通气概率高，重症肺炎的发生率高[5]。且由于原发病重，其肺部感染早期症状易被掩盖[6]，故肺部感染容易进展成重症肺炎，并严重影响患者的预后[7]。

文献报道，术后重症肺炎主要与患者男性比例、年龄、吸烟史、心肺疾病史、侵入性操作、GCS评分、手术时间及机械通气时间相关[8-10]，与本研究结果基本相符，但本研究中，重型颅脑外伤平均年龄较小，低于大部分文献所报道，研究对象里，心肺疾病发病率低，存在偏倚，故心肺疾病并不作为高危因素。而且经多因素分析，具有统计学意义的为侵入性操作、手术时间及机械通气时间。笔者认为，这主要是因为，侵入性操作及机械通气，导致气管黏膜严重受损，抵抗力明显下降，利于致病菌的滋生；而手术时间长，患者麻醉、术中机械通气时间相应延长，故容易发生重症肺炎。当然，手术时间长者，病情往往较复杂，虽然无统计学差异，但可能存在一定的偏倚。

为此，对于预防或减少重型颅脑外伤患者术后重症肺炎的发生，改善其预后，笔者认为可从以下几方面考虑：①尽可能减少不必要的侵入性操作；②若病情允许，早期拔管，缩短机械通气时间；③若病情允许，选取简单术式，缩短手术时间；④医务人员充分认识该类患者致病菌谱，早期发现术后肺炎，并进行相应的抗生素治疗。