桥小脑角区表皮样囊肿不良预后的危险因素分析

代科翔，刘志远，章佳跃，王宇，赵鹏

表皮样囊肿生长速度较慢，往往生长至体积较大时才出现不适，与周围颅神经及脑组织的关系密切，故其首发症状常为脑神经受压表现，最常发生于桥小脑角区(cerebellopontine angle area,CPA)。CPA区表皮样囊肿因位置深在、结构复杂而成为了神经外科的一大难题。为了减少手术并发症的发生、提高病变组织全切率，神经内镜辅助显微镜手术逐渐用于治疗CPA表皮样囊肿，且其优势已成为普遍共识。但目前对其预后不良的危险因素研究报道较少。为此，本研究对南京医科大学第一附属医院神经外科2018年1月—2021年3月手术治疗的23例CPA表皮样囊肿患者的临床资料进行回顾分析；旨在探讨影响CPA表皮样囊肿预后的危险因素，以指导临床治疗，改善其预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者中男12例，女6例；年龄16～71岁，平均(44.2±16.8岁)；病程0.1～30年，平均(5.9±8.1)年；复发病例为5例(21.7%)；既往合并其他慢性疾病者7例(30.4%)。其中，12例患者行单纯显微镜手术，11例患者行神经内镜辅助显微镜(双镜联合)手术。 纳入标准：(1)年龄在16～75周岁；(2)术后病理学结果证实为表皮样囊肿；(3)影像学检查确定病变位于桥小脑角区。排除标准：(1)合并其他部位肿瘤性病变；(2)有精神异常；(3)术后失访者。

1.2 方法 将23例患者按预后和术后是否出现并发症分为预后良好组(15例)与预后不良组(8例)。预后良好的标准：术后无严重并发症；术后住院时间不超过15 d；随访过程中未出现病情加重或死亡。预后不良的标准为：术后出现意识障碍、脑水肿、颅内血肿、新发颅神经损害症状等严重并发症；或术后住院时间大于15 d，或随访过程中出现病情加重或死亡。观察指标包括性别、年龄、病程、复发病例数、肿瘤最大径、肿瘤是否越过中线、术前是否有颅神经损害、是否合并其他慢性病、手术方式、术中出血量、肿瘤切除程度及是否放置引流等。对23例患者出院后均进行随访，随访时间为3～38个月，内容包括术前症状是否改善、是否出现新的并发症、 有无复发等。

1.3 临床表现 本组23例患者的临床表现主要有：三叉神经痛11例(47.8%)，面神经损害症状5例(21.7%)，头晕4例(17.4%)，头痛2例(8.7%)，共济失调2例(8.7%)，动眼神经麻痹、癫痫、听力下降、认知障碍、运动障碍各1例(4.3%)。其中，术前出现颅神经损害表现者16例(69.6%)。

1.4 影像学表现 本组患者的头颅MRI显示肿瘤最大径为13～83 mm，平均(40.0±17.5)mm；有10例患者(33.3%)的肿瘤累及双侧；14例患者表现为长T1长T2信号，9例患者为短T1长T2信号。

1.5 手术方法 采用乙状窦后入路，取患侧的耳后直切口；1例复发患者取原手术切口经颞下入路行神经内镜辅助显微镜手术。常规消毒铺巾后，逐层切开皮肤、皮下、肌肉、骨膜，至颅骨；外侧暴露至乳突沟，铣刀制游离骨瓣；仔细止血，打开硬脑膜，硬脑翻向外侧，悬吊；沿颅底释放脑脊液，在显微镜下暴露出CPA区后可见白色油脂状肿物；游离清除视野范围内肿瘤，最后分块吸除囊壁。神经内镜辅助显微镜手术者则需在显微镜下吸除囊壁后置神经内镜，向深部探查并尽可能将死角的残余肿瘤予以清除。术后再次瘤腔探查反复冲水，探查脑沟未发现活动性出血，清点器械、棉片无误后，止血材料覆盖瘤腔；人工硬脑膜修补硬膜缺损，还纳骨瓣，逐层缝合。局部伤口敷料覆盖，加压包扎。见图1。术中所取肿瘤组织送病理检查。

2 结 果

2.1 手术疗效及手术指标 本组患者中，肿瘤全切者18例(78.3%)，次全切者5例(21.7%)；术后住院时间为7～31 d，平均(13.1±6.0)d。术中放置引流管者12例(52.2%)；术中出血量为50～800 mL，平均(213.0±179.8)mL。至术后3～38个月随访，术前症状明显改善者11例(47.8%)，部分缓解者6例(26.1%)，症状未缓解5例(21.7%)，死亡1例(4.3%)。患者术后病理检查均诊断为表皮样囊肿。

A：术前头颅MRI轴位； B：术前头颅MRI冠状位； C：术后头颅CT； D：术中内镜下暴露面听神经； E：吸引器自面听神经和三叉神经之间进入，镜头自面听神经下方进入，向上观察，可见三叉神经； F：吸引器经动眼神经下方进入以清除深部肿瘤； G：深部肿瘤清除良好，未见残余图1 术前术后影像学检查及术中所见

2.2 术后并发症 本组患者中15例患者出现术后短期并发症，其中发热14例(60.9%)、动眼神经麻痹3例(13.0%)、意识障碍2例(8.7%)、硬膜下血肿1例(4.3%)；1例患者(4.3%)术后发生脑水肿于出院后再次入院手术。1例患者(4.3%)术后出现昏迷、呼吸道感染、吞咽障碍及精神症状，于出院后1个月余死亡。

2.3 预后良好组与预后不良组临床资料比较 经过正态性检验，预后良好组与预后不良组患者的性别、年龄、是否为复发病例及肿瘤最大径等资料符合正态分布，而病程、术中出血量等资料不符合正态分布。两组患者的年龄、是否为复发病例、肿瘤最大径、肿瘤是否越过中线、手术方式及术中出血量比较，差异均有统计学意义(P<0.05～0.01)；而性别、病程、术前是否有颅神经损害、是否合并其他慢性病、肿瘤切除程度及是否放置引流比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

2.4 影响预后的危险因素 将年龄、肿瘤最大径、是否越过中线、手术方式及术中出血量纳入二元 Logistic回归分析，结果显示肿瘤最大径和手术方式是影响预后的独立危险因素(表2)。

2.5 不同手术方式患者的疗效比较 单纯显微镜与双镜联合手术患者的术中出血量、术后颅神经损害及术后住院天数比较，差异有统计学意义(P<0.05～0.001)；而全切率、术后发热、术前症状是否缓解比较，差异无统计学意义(均P>0.05)(表3)。

表1 预后良好组与预后不良组的临床资料比较(例，%)

表2 预后危险因素的Logistic 回归分析

3 讨 论

表皮样囊肿亦称胆脂瘤，是一种由妊娠期3～5周神经沟闭锁时外胚层残余物发展而成的先天性非真性肿瘤[1]，属于常见的神经系统良性病变，表皮样囊肿最常发生于桥小脑角区，约占颅内表皮样囊肿的60%[2]。

桥小脑角区表皮样囊肿往往以三叉神经痛、头晕、头痛为最主要的三大首发临床表现[3]，症状可仅为三叉神经痛，呈阵发性闪电样同侧面部剧痛；也可因累及不同脑神经而出现不同症状，早期常表现为患侧面部麻木、感觉过敏、面肌阵发性抽搐、耳鸣、听力减退等；随着肿瘤生长，可出现尾组脑神经症状和小脑症状；晚期可出现颅内压增高和脑干受累症状[4-6]。大多数表皮样囊肿的头颅MRI在T1WI为边界锐利的低信号，T2WI为显著的高信号,术后轴向扩散加权成像(DWI)则能够判断是否有肿瘤残留的迹象，常用于术后随访[7-9]

CPA区位于桥脑和小脑之间，为三角形蛛网膜下腔间隙，位置狭窄而深在，其内有第Ⅴ-Ⅺ对颅神经及小脑前下动脉等多条血管通过，还存在如内听道、舌咽道等多处孔隙，具有极其复杂的结构[10]。这导致在该区进行手术存在巨大的风险，且极易存在手术死角。手术切除是治疗CPA表皮样囊肿的首选方法，手术全切囊肿能够明显提高患者长期生存率[11]。

本研究中，年龄、是否复发、肿瘤最大径、肿瘤越过中线、手术方式及术中出血量为CPA表皮样囊肿预后不良的危险因素，肿瘤最大径和手术方式为影响预后的独立危险因素；而性别、病程、术前有无颅神经损害、是否合并其他慢性病、切除程度及是否放置引流则对患者预后的影响不显著。

年龄是影响患者预后不良的重要危险因素。这主要是因为高龄患者往往病程较长，肿瘤较大，伴有慢性疾病的可能性也较低龄者更大。其次，高龄患者手术潜在风险更高，更容易出现出血、感染、血栓、麻醉相关风险，导致预后不佳。

肿瘤体积小的患者预后较体积大者更佳，肿瘤累及单侧者、初次发作患者的预后更好。由于CPA区的表皮样囊肿生长复发者速度慢且时间较长，早期不易引起明显的症状和体征，所以发现时往往体积较大且与颅神经关系密切，易引起颅神经受压症状[12]，甚至对颅神经造成不可逆的损害。这种体积较大的表皮样囊肿易侵入内听道、舌咽道等颅底孔隙，尤其是累及双侧的肿瘤在手术清除时位置更为深在，需要更开阔的视野，术中损伤大，且使得彻底清除肿瘤变得更为困难，术后肿瘤易复发。复发患者在二次手术时，血管、神经及脑组织损伤的风险会明显增加，术后并发症也会随之明显增多。

除了年龄、肿瘤体积、复发外，预后良好组患者中采用神经内镜辅助显微手术的比例明显高于预后不良组(P<0.05)。这表明神经内镜的应用能够极大改善患者的预后。此外，本研究对单纯显微镜手术与神经内镜辅助显微手术的预后进行了对比分析，结果表明神经内镜辅助显微手术能够有效减少术中出血量，减少术后颅神经损害症状的发生，缩短术后住院时间。其原因可能有如下几点：(1)双镜联合手术能够有效地结合内镜与显微镜的优势，实现二者互补。显微镜可快速暴露病变区域，并将区域内囊内容物及囊壁清除，随后内镜可弥补显微镜的显露死角以最小的牵拉清除深部的肿瘤组织，增加病变的切除程度、降低远期复发率[13-14]；(2)神经内镜手术能够清晰显露病变、第Ⅴ-Ⅺ 组颅神经及重要血管，使得术者能够在将病变彻底清除的同时减少手术对周围组织的牵拉和损伤，以降低手术对患者神经功能的影响，减少术后并发症；(3)神经内镜在切除肿瘤时操作更精细、切除更彻底，能够减少囊肿内容物外泄，以减少无菌性脑膜炎。内镜操作使得无菌性脑膜炎、面瘫、颅内出血等常见并发症的发生率明显减小。此外，为预防无菌性脑膜炎，应先行瘤体内减压，术者应在囊壁切开前在病变四周放置脑棉，以保护术区和周围组织，并尽量防止囊肿内容物混入脑脊液；清除内容物后应用大量生理盐水多次反复冲洗以清除残存的囊壁[15-16]，并在术后给予氢化可的松来预防无菌性脑膜炎发生[16]。此外，内镜的应用不仅改善了预后，同时又提高了CPA区表皮样囊肿手术的质量和切口的美观性，降低了手术费用[17]。

病变的切除程度与未来疾病的复发与否密切相关，首次手术时尽可能切除术区内的肿瘤组织，以降低远期复发率[18]。本研究显示首发患者的预后较复发患者更好，故提高病变切除程度是改善远期预后的重要途径。神经内镜的应用能够显著提高病变切除程度，在一项45例CPA表皮样囊肿病例的研究中，有38例患者(84%)在显微镜切除病变后，置入神经内镜探查发现仍有病变残余；神经内镜辅助显微镜手术更有利于判断手术切除的范围[7,19-20]。为了提高病变切除率和降低远期复发率以改善预后，除了运用神经内镜外，手术过程中也可应用术中MRI、神经监测等技术以提高切除率[21]。

总之，改善CPA表皮样囊肿患者的预后除了通过早发现、早诊断、早治疗来降低年龄、病程、肿瘤体积等危险因素的影响外，双镜联合手术的应用也是改善预后的关键。神经内镜的应用能够减少术中损伤和术后并发症，提高病变切除程度，增加切口美观性，缩短术后的住院时间，减轻患者身心上的痛苦。故建议采用双镜联合手术作为临床治疗CPA表皮样囊肿的标准手术方式，以进一步改善患者预后。