Apollo头端可解脱微导管结合液态栓塞剂治疗脑动静脉畸形

那世杰，刘涛，凌海平，张玉华，鲁悦，宋永福，张庆荣，倪红斌

脑动静脉畸形的治疗目前依旧困难重重[1]；血管内栓塞治疗在其中起着重要的作用[2-4]。液态栓塞材料的临床应用明显改善了栓塞治疗效果。目前，临床广泛使用的液态栓塞剂有n-丁基氰化甲酸酯(N-butyl cyanoacrylate，NBCA；美国强生公司)、氰基丙烯酸异丁酯(Glubran-2，Cyanoacrylate意大利GEM公司)和Onyx胶(美国Ev3公司)[5]。Onyx胶由乙烯-乙烯醇共聚物(Ethylene vinyl alcohol copolymer，EVOH)、二甲基亚砜(dimethyl sulfoxide，DMSO)和钽粉混合而成；与NBCA相比，Onyx胶是非黏性液体栓塞剂，这种栓塞剂凝固速度较慢，可以缓慢注射，故注胶时可控性较好。Glubran-2是以氰基丙烯酸盐为基础的合成胶，具有NBCA的优点，如可调制的浓度，良好的弥散性；而且有比NBCA更长的聚合时间，使注射时间延长，导管更不易被粘[5]。在介入栓塞治疗过程中，术者普遍担心的问题是液态栓塞剂反流导致拔管困难，体内留置栓塞导管导致血栓性事件，而强行拔管可能导致病灶或血管破裂出血[6-7]。因此，如果手术过程中出现栓塞剂反流，即使继续注射液态栓塞剂能在畸形巢中更好弥散，术者也迫不得已要尽早拔出导管终止手术；这使得液态栓塞剂弥散不佳而降低了脑动静脉畸形的治疗效果，并延长了手术时间。在栓塞治疗脑动静脉畸形过程中，如何让液态栓塞剂更好地弥散和如何顺利拔管，是需要重点关注和解决的问题。Apollo头端可解脱微导管的远端有一个解脱点，在一定张力条件下，解脱点远近端导管可以分离，能够解决拔管难的问题；但其在使用中的有效性和安全性及注意问题还缺乏相关的文献报道[6,8-9]。南京大学医学院附属鼓楼医院神经外科2018年7月—2019年12月，使用Apollo可解脱微导管结合液态栓塞剂治疗22例脑动静脉畸形患者，取得良好的效果。本研究对22例患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨Apollo可解脱微导管栓塞治疗脑动静脉畸形的疗效、安全性和使用经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者中男10例，女12例；年龄14～69岁，平均年龄(37.6±5.2)岁。脑动静脉畸形血管团直径<3 cm者6例(27.2%)、3～6 cm 10例(45.5%)、>6 cm 6例(27.2%)；Spetzler-Martin分级：Ⅰ-Ⅱ 级8例(36.3%)、Ⅲ-Ⅳ级14例(63.6%)。首发症状：急性脑出血14例(63.6%)、慢性头痛头昏5例(22.7%)、癫痫发作6例(27.2%)、肢体肌力下降4例(18.1%)。其中，病变部位在额叶5例(22.7%)，颞叶7例(31.8%)，枕叶3例(13.6%)，小脑4例(18.1%)，基底节区及顶叶3例(13.6%)。

1.2 影像学检查 本组患者均行头颅CT或CTA、MRI或MRA检查，观察有无颅内出血、动静脉畸形的部位、大小以及有无合并其他血管畸形。所有患者均行全脑血管造影(飞利浦FD20/20 DSA机)检查，包括双侧颈外动脉、颈内动脉和椎动脉；二维造影时调整为6帧/秒，并延长造影时间到静脉晚期；责任血管增加3D造影，必要时用3D融合技术行前后循环融合、双侧前循环融合或颈内颈外动脉融合等，进一步观察畸形团。通过脑血管造影检查了解动静脉畸形的部位、供血动脉及引流静脉等畸形血管团构筑。

1.3 治疗方法 经术前充分影像学评估，治疗策略分为4类：策略性治愈性栓塞、病灶内动脉瘤靶向性栓塞加畸形部分栓塞、策略性部分栓塞和显微手术术前栓塞。策略性治愈性栓塞的方法为先栓塞非主要供血动脉，最后用Apollo头端可解脱微导管超选主供血动脉，彻底栓塞全部动静脉畸形和部分引流静脉；可以联合“压力锅技术”、双导管技术等。显微外科术前辅助栓塞主要栓塞有脑膜支供血的供血动脉和开颅难以达到的深部血管。部分栓塞主要栓塞畸形团内动脉瘤和其他危险因素。患者在气管插管全麻下进行手术，采用Seldinger法或改良Seldinger法行右侧或左侧股动脉穿刺，置入6F导管鞘，以5F单弯造影管行脑血管造影。对非供血动脉普通正侧位造影或增加角度造影即可，延长造影时间到静脉晚期；对供血动脉除了上述要求，并增加3D血管造影，必要时采用3D融合技术，了解造影剂在畸形血管团中的循环时间。治疗时，对患者均行全身肝素化(40 U/kg)。路径图下用微导丝引导微导管超选供血动脉，尽可能靠近畸形血管团的供血动脉远端或畸形血管团内。微导管内造影进一步明确供血动脉所供血管畸形的情况，包括有无动脉瘤、血流速度、过路血管、引流静脉等。通过微导管向畸形血管团中注射Onyx 18胶或Glubran-2，采用非Apollo导管注胶时要密切注意反流情况，采取注胶-返流-等待-注胶的过程进行栓塞；用Apollo导管注胶时，可以大胆而快速注胶，但要特别注意Onyx 18胶或Glubran-2在解脱点是否有渗漏，以及防止胶反流到解脱点。手术结束前行多角度脑血管二维造影和3D造影，并行XPer CT(类CT)成像检查观察有无新增脑出血和脑积水等。

1.4 疗效及预后评估 栓塞程度评估：(1)治愈性栓塞，栓塞后血管造影示畸形团完全消失，引流静脉近端闭塞，无提前显影的引流静脉；(2)非治愈性栓塞，术前行3D-DSA检查测量畸形团体积，治疗后再次行3D-DSA检查测量残留畸形团的体积，排除引流静脉对畸形团体积的影响。对供血较为复杂的动静脉畸形，如有前后循环供血，行3D融合后测量体积，减少误差。导管相关并发症包括超选过程中血管或病灶破裂出血、拔管困难及拔管导致相关的并发症、Apollo微导管解脱点胶渗漏。术后3个月、半年时对患者进行临床随访，用格拉斯哥预后量表(Glasgow outcome scale,GOS)评分评估预后。术后半年时对患者影像学随访(复查脑血管造影)。

2 结 果

2.1 栓塞程度 本组患者中治愈性栓塞者12例，显微外科术前辅助栓塞4例，靶向性动脉瘤栓塞及畸形部分栓塞2例，部分栓塞4例。见表1。

表1 栓塞使用材料及效果、并发症和预后

2.2 并发症

2.2.1 手术相关的并发症 术中发生脑出血者1例，患者的动静脉畸形供血动脉(大脑后动脉分支)纤细扭曲，行微导丝协助Marathon导管超选该血管时发生破裂出血，即用Glubran-2闭塞血管。术中发生基底动脉尖血栓形成的患者1例，采用中间导管抽吸取栓成功。这两例患者术后均无明显症状。术后出现肌力下降者2例，经积极处理后均基本恢复正常。2例患者死亡，均为术前脑出血，与手术相关性不大。1例栓塞后开颅切除动静脉畸形患者，术后继发中枢神经系统感染。1例术前格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)评分5分的患者，术后继发肺部感染致病情加重，家属放弃治疗。见表1。

2.2.2 导管拔除相关并发症 术中均未出现Apollo导管相关并发症，所有导管均顺利拔除。有5根导管解脱点未分离，导管完整拔出。

2.3 随访及预后 术后本组患者中2例死亡，3例失随访，完成临床随访17例。17例患者术后均未出现再出血，GOS评分见表1。术后半年时12例患者复查DSA，治愈性栓塞和栓塞后切除的患者均未见脑动静脉畸形复发。

3 讨 论

目前，脑动静脉畸形常用的治疗方案包括开颅切除、介入栓塞、放射治疗等。液态栓塞材料如NBCA、Glubran-2、Onyx等液态栓塞剂分别于2000年、2002年和2005年先后在临床使用，其具有良好的弥散性，可以随着压力梯度进入畸形血管巢中，甚至到静脉端，改善动静脉畸形栓塞治疗效果[2]。自液态栓塞材料在临床应用以来，脑动静脉畸形的栓塞治疗效果有了很大的提高[9-11]。但在压力作用之下，液态栓塞剂可以进入畸形巢中，也可以沿着供血动脉反流，导致拔管困难，甚至出现体内留置微导管或拔管相关的并发症[7]。因此，临床迫切需要血管内栓塞治疗脑动静脉畸形时，即使胶在供血动脉中反流严重，最后仍然能顺利从血管内拔出的微导管；Apollo头端可解脱微导管便应运而生。下面结合文献报道对Apollo头端可解脱微导管栓塞治疗脑动静脉畸形的安全性、有效性及使用中的关键问题进行分析探讨。

3.1 Apollo导管的安全性 在液态栓塞剂广泛使用之后，拔管困难的发生率为3.4%～4%[8,12]。2014年，Apollo头端可解脱微导管在美国上市，其是第一款也是目前唯一得到美国FDA允许临床使用的头端可解脱微导管，与DMSO兼容，可以用来注射NBCA、Glubran-2、Onyx胶等液体栓塞剂。Apollo头端可解脱微导管远端直径1.5 f，近端直径约2.7 f，长度165 cm，内径0.013 in，断端长度有1.5 cm、3 cm两种，导管断点解脱需要的压力约33 g[3,13]。本研究患者治疗中使用25根Apollo导管，均未出现拔管困难；有5例(20%)拔管时解脱点没有分离，完整拔除导管。Bruno等研究报道，导管断端是否解脱与胶反流长度明显相关，但其未解脱率达73%[2]。本研究结果与其有较大差别。本研究所用的Apollo导管均为3 cm长的头端可解脱导管。同时，为达到治愈性栓塞，术中尽量允许胶有充分反流以增加胶在畸形团中的弥散。有研究显示，因各种原因导致解脱点漏胶的发生率为3.5%[14]。本研究患者中均未出现解脱点漏胶以及导管提前解脱。传统的DMSO兼容型导管柔性不足，在超选迂曲纤细的血管时，容易导致血管破裂出血。近年来上市的一些DMSO兼容型微导管(如Headway due、Marathon等)通过迂曲的血管能力明显增强，但超选过程中出血及拔管过程中相关并发症依旧不容忽视[15]。本研究使用Apollo微导管治疗过程显示，该导管通过迂曲血管的能力很强，可以配合0.007、0.008或0.010微导丝增强超选能力(图1)。

A、B：术前左侧颈内动脉血管造影，左侧颞叶动静脉畸形，畸形团小于3 cm，深静脉引流； C：术前左侧椎动脉血管造影，大脑后动脉颞支对畸形团供血； D：栓塞中微导管造影示，大脑后动脉颞支纤细迂曲，超选过程中血管破裂出血，即用Glubran-2闭塞血管； E：Apollo微导管超选大脑中供血动脉注胶，胶在畸形团内弥散，同时胶反流； F、G：栓塞术后血管造影示，畸形团完全消失，引流静脉无显影；H：术后头颅CT示少量蛛网膜下腔出血图1 使用Apollo微导管栓塞术前、术中及术后影像学检查结果

3.2 Apollo导管的有效性 液态栓塞材料(NBCA、Glubran-2和Onyx胶)具有良好的弥散性，在压力梯度条件下，能由高压区向低压区弥散，甚至弥散到整个畸形巢中，最后到静脉端，最终治愈性栓塞脑动静脉畸形。由于Apollo头端可解脱微导管允许液体胶反流(3 cm和1.5 cm可选)，而反流的液态胶起到“塞子”作用，增加供血动脉端的压力，有利于液态栓塞材料弥散到胶畸形巢中，进一步提高脑动静脉畸形治愈性栓塞率。为了增强“塞子”效果，可以在注射液态胶之前，预先用其他栓塞材料(如弹簧圈、Glubran-2、Onyx胶等)做成“塞子”，“塞子”的位置在可解脱微导管解脱点的远端即可[16-17]。这种“压力锅技术”，既能缩短手术时间，又能提高栓塞的效果。本研究使用Apollo头端可解脱微导管结合液体胶栓塞治疗脑动静脉畸形，治愈性栓塞率达55%。脑动静脉畸形栓塞治疗的最终疗效，除了Apollo导管和“压力锅技术”的使用外，还与治疗策略、术者对血管巢构造的充分认识、术中及时调整治疗方案等有关。将脑动静脉畸形栓塞治疗分为4类，即策略性治愈性栓塞、病灶内出血动脉瘤靶向性栓塞并畸形部分栓塞、策略性部分栓塞和显微手术术前栓塞。策略性治愈性栓塞的方法为，先用Apollo导管或其他导管栓塞畸形团周边非主要供血动脉和畸形血管，最后用Apollo微导管超选主要供血动脉，在有或没有“压力锅技术”的条件下进行栓塞。术中要有足够的耐心，采取注胶-返流-等待-注胶的过程进行栓塞(图2)。栓塞过程中发现引流静脉受影响或引流静脉血流变慢，要再次评估治愈性栓塞的可能。如治愈的把握大，在控制血压的情况下继续栓塞，否则应终止手术，术后继续控制血压。本研究患者中有2例患者术前计划行策略性治愈性栓塞，但术中发现注胶后引流静脉受影响，遂改变治疗策略为分次栓塞，最终同样均获得好的预后。对畸形团内动脉瘤或畸形团近端血流动力学相关性动脉瘤的患者，如术前评估不能一次性治愈性栓塞，本研究采取靶向性动脉瘤栓塞和畸形团部分栓塞的策略。对于畸形团内动脉瘤的患者，用多种影像技术，如多角度造影、3D和4D重建技术等，观察供血动脉的来源，预先行栓塞。而对血管畸形合并近端血流动力学相关性动脉瘤的患者，如载瘤动脉不是很重要，选择用Apollo导管更为恰当。术中根据动脉瘤和畸形团的距离，选择1.5 cm或3 cm的头端可脱导管，导管解脱点放置在动脉瘤的近端，微导管头端尽量在畸形团中充分注胶，待胶反流至动脉瘤中铸型。这样既能达到栓塞动脉瘤的目的，又可达到栓塞动静脉畸形的目的，一举两得。同样，术中根据具体情况也可以预先在动脉瘤中用弹簧圈或胶做成“压力锅”，提前解除动脉瘤出血的风险[18]，提高治疗效果。

A：术前头颅CT示脑室出血，侧脑室后角内侧为出血来源； B：术前脑血管造影示脑动静脉畸形； C：术中，Apollo导管超选，头端接近畸形团，解脱点在大脑后动脉； D、E、F：注Onyx-18胶，注胶开始胶即反流，采取注胶-反流-等待-再注胶，Onyx胶在畸形团中弥散满意，并部分进入引流静脉； G：术后血管造影示，动静脉畸形完全消失，未见引流静脉显影； H：术后CT未见再出血，有脑积水，注胶栓塞位置为畸形团的出血部位图2 策略性治愈性栓塞术前、术中及术后影像学检查

3.3 Apollo导管使用中的关键问题 在使用Apollo头端可解脱微导管的过程中，可能出现的关键问题是导管到位困难、解脱点提前解脱、解脱点漏胶以及手术结束后拔管困难。结合公司对产品的介绍、文献报道[13]和本研究的经验，在使用过程中须注意以下问题：(1)不要导管塑形，导管通过迂曲血管的能力很强，且塑形可能会影响解脱点的分离或解脱点漏胶；(2)谨慎打开导管，避免意外提前解脱或影响解脱点解脱压力，应使用内附的导入鞘，避免在导入导引导管或中间导管时损伤微导管头端；(3)对特别迂曲和纤细的供血动脉，Apollo导管头端到位还是存在困难，可能要用漂浮导管来解决到位的问题；(4)在使用导管注胶前一定要手推造影，除关注畸形巢的状况外，还要仔细观察解脱点有无造影剂渗漏。另外，注胶过程中，也要注意观察胶有无渗漏；(5)注射间隔时间不宜超过2 s，否则会有堵管的危险；(6)阻力过大时不能强行推注液体胶，推注压力过大可能导致胶从解脱点漏出，从而出现严重后果；(7)注胶时除了观察胶的弥散，还要观察胶的反流，胶的反流不能超过解脱点，否则有拔管困难的危险。

综上所述，Apollo头端可解脱微导管能使液态栓塞剂更好地弥散，且能够有效解决拔管因难的问题，提高脑动静脉畸形的栓塞治愈率，是较理想的脑血管畸形栓塞治疗导管。当然，尽管Apollo头端可脱微导管为脑动静脉畸形的治疗带来了革命性的进步，但仍有相关的并发症，且头端导管在体内的长期留置对人体潜在的影响还不清楚[19]。有文献报道使用Onyx胶和Apollo导管栓塞治疗硬脑膜动静脉瘘之后出现胶和端头导管从头皮排出的现象[20]。因此，Apollo头端可解脱微导管仍需进一步改善，头端在体内长期留置的安全性还需要今后进一步的研究。