血管内治疗颅内远端动脉瘤疗效评价

胡振坤，马亚伟，徐睿，朱继，张晓冬，孙晓川

颅内远端动脉瘤的发病率较低，约占所有颅内动脉瘤的1%～9%，位于Wills环以远的颅内动脉瘤可被定义为颅内远端动脉瘤[1]。由于其主要位于血管远端、位置较深、手术空间较狭窄，使外科手术治疗的难度大，术后神经系统并发症发生率高。而动脉瘤血管内治疗具有创伤小、术后恢复快等优点。为此，本研究对重庆医科大学附属第一医院2011年1月—2019年6月血管内治疗的42例颅内远端动脉瘤患者的临床资料进行回顾性分析，探讨颅内远端动脉瘤血管内治疗的方式、效果及并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者中男12例，女30例；年龄17～77岁，平均年龄52.9岁；动脉瘤最大直径的中位数为2.5 mm，25例患者(59.5%)为破裂动脉瘤(表1)。纳入标准：确诊为颅内远端动脉瘤并接受血管内治疗的患者，包括前交通动脉的远端A2～A5段，位于大脑中动脉分叉处以远的M2～M5段，后交通动脉远端的大脑后动脉P2～P5段，或其他小分支或穿支动脉，如小脑上动脉、小脑后下动脉和小脑前下动脉动脉瘤。排除标准：(1)经CTA或DSA全脑血管造影诊断为Wills环近端颅内动脉瘤；(2)经开颅手术夹闭动脉瘤的患者。

表1 本组患者动脉瘤血管内治疗的效果(例)

1.2 方法

1.2.1 资料收集与整理 收集整理纳入患者的一般资料和动脉瘤特点、治疗方式、疗效、并发症及预后，包括患者的性别、年龄、动脉瘤部位及大小、是否为破裂动脉瘤、术前Hunt-Hess分级、手术方式、有无术中及术后出血及缺血相关并发症、出院时意识状况、肢体活动及改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)评分，以及术后DSA全脑血管造影复查结果。

1.2.2 治疗方法 所有患者均行血管内治疗。术前2 h负荷剂量口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，全麻醉下经股动脉穿刺并置入6F导管鞘，静脉注射3 000 IU肝素实现全身肝素化，每小时追加1 000 IU肝素。手术开始前常规行DSA全脑血管造影，并对载瘤动脉行3D重建选取合适的工作角度，精准测量动脉瘤直径、瘤颈宽度、载瘤动脉直径。在微导丝的引导下，将微导管塑形后超选入动脉瘤内，根据所测数据选择合适的栓塞材料及颅内支架。术中严密监测患者生命体征，评估有无术中破裂及血栓栓塞等并发症，栓塞完成后静脉注射鱼精蛋白中和肝素。术后立即复查头颅CT，观察患者的意识、瞳孔、生命体征及肢体活动，使用支架辅助栓塞的患者根据血栓弹力图结果调整抗血小板药物用量。

1.2.3 疗效评估及术后随访 术后立即行DSA全脑血管造影检查，治疗效果由手术医师与2名经验丰富的神经介入医师共同评估。于术后即刻和术后6～24个月再入院行脑血管造影检查，采用Raymond分级[2]评判动脉瘤栓塞的效果：(1)Ⅰ级，动脉瘤完全闭塞；(2)Ⅱ级，瘤颈残留；(3)Ⅲ级，动脉瘤囊内显影。术后根据患者的意识、语言及肢体活动状况及影像学检查评估手术相关并发症，术后24 h内出现神经功能缺损症状定义为手术相关并发症。出院时采用mRS评分对患者的预后进行评估，mRS评分0～2分为预后良好，mRS评分3～6分为预后不佳。术后对患者进行随访，在术后6～24个月复查DSA全脑血管造影，观察栓塞效果及有无动脉瘤复发，进一步评估患者的预后。

2 结 果

2.1 本组患者的动脉瘤特点、治疗效果、并发症及预后 本组42例颅内远端动脉瘤患者中，位于前循环的远端动脉瘤患者有24例，其中11例位于大脑前动脉A2段，5例位于大脑前动脉A3段，6例位于大脑中动脉M2段，2例患者位于M3段；动脉瘤位于后循环者18例，其中4例患者位于大脑后动脉P2段，2例位于P3段，9例位于远端小脑后下动脉(posterior inferior cerebellar artery，PICA)，3例位于远端小脑前下动脉(anterior inferior cerebellar artery，AICA)。17例患者为经检查发现的未破裂动脉瘤，25例为破裂出血的动脉瘤，8例患者入院时Hunt-Hess分级为Ⅰ级，13例患者分级为Ⅱ级，3例患者入院时Hunt-Hess分级为Ⅲ级，1例Ⅳ级。所有患者均通过血管内治疗，治疗成功率为100%，术中及术后缺血并发症发生率为11.9%(5/42)，无术中动脉瘤破裂出血及死亡病例。出院时mRS评分为0分的患者有23例，1分11例，2分5例，2例患者出院时mRS评分为3分，1例4分。

2.2 不同栓塞方式的效果及并发症

2.2.1 单纯弹簧圈栓塞 9例患者采用单纯弹簧圈栓塞治疗。其中动脉瘤位于A2段2例、M2段3例、P2段1例、AICA 3例。术后脑血管造影示Raymond Ⅰ级4例(44.4%)、Ⅱ级3例(33.3%)、Ⅲ级2例(22.2%)，其中1例位于M2段动脉瘤的患者复发。出院时mRS评分小于3分者8例(88.9%)，mRS评分3分1例(11.1%)。

2.2.2 支架辅助弹簧圈栓塞 22例患者采用支架辅助弹簧圈栓塞治疗。其中11例患者使用Solitaire AB支架(Medtronic,Minneapolis,Minnesota)辅助栓塞，动脉瘤位于A2段7例、M2段3例、P2段1例；术后脑血管造影示RaymondⅠ级8例(72.7%)、Ⅱ级2例(18.2%)、Ⅲ级1例(9%)；1例患者术后头颅CT示脑梗死，经替罗非班抗凝治疗后好转，未遗留神经功能缺损症状；所有患者出院时的mRS评分均小于3分。11例患者使用小口径支架辅助栓塞治疗，其中用LEO baby支架(Balt,Montmorency,France)者5例，LVIS支架(MicroVention,Tustin,California)者6例；术后脑血管造影示Raymond Ⅰ级9例(81.8%)、Ⅱ级2例(18.2%)；2例患者术后发生缺血相关并发症；出院时mRS评分小于2分10例(90.9%)，mRS评分4分1例(9%)。

2.2.3 液体栓塞剂栓塞 11例患者采用Onyx液体栓塞剂(Medtronic,Minneapolis,Minn)栓塞治疗。其中PICA远端动脉瘤9例、P3动脉瘤2例；术后脑血管造影示Raymond Ⅰ级9例(81.8%)、Ⅱ级2例(18.2%)；2例患者术后发生脑梗死。出院mRS评分小于2分10例，mRS评分3分1例。

2.3 随访结果 有30例患者得到了完整的术后随访，随访时间6～24个月，中位随访时间10个月。其中达到RaymondⅠ级栓塞的患者为20例(66.7%)、Ⅱ级栓塞者为7例(23.3%)、Ⅲ级栓塞者为3例(10%)(表1)。到临床随访结束时，mRS评分为0和1分的患者24例(80%)、2分的患者3例(10%)、3分的患者2例(6.7%)、4分的患者1例(3.3%)。

2.4 典型病例 患者男，23岁，因“突发头痛2天多，加重半天”于2018年11月入院。头颅CT检查示右侧枕叶脑出血破入脑室，蛛网膜下腔出血。Hunt-Hess分级Ⅱ级，格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)评分11分，改良Fisher评分3分。既往无高血压、糖尿病史，其母亲患有高血压病10余年。术前DSA全脑血管造影检查示，右侧胚胎型大脑后动脉，右侧大脑后动脉P2段动脉瘤(大小约3.5 mm×2.1 mm)。遂将Chaperon 6F导引导管(MicroVention.Terumo Inc.US)置入右侧颈内动脉，选取合适的工作角度，路图下将Headway 17微导管(MicroVention-Terumo,Aliso Viejo,CA)在Traxcess-14微导丝(MicroVention,Inc.,Tustin,CA,USA)辅助下经后交通动脉超选入右侧大脑后动脉远端；使用另一根Headway 17微导管在Traxcess-14微导丝引导下超选入动脉瘤体内，通过该导管置入Axium 2/6弹簧圈(eV3 Endovascular, Inc.)栓塞动脉瘤；再通过第一根Headway导管释放Leo Baby支架(2.5 mm×12 mm)。成功后血管造影示动脉瘤未显影，右侧大脑后动脉通畅(图1)。患者因右侧枕叶脑出血破入脑室，术后行右侧侧脑室前角穿刺外引流术，引流血性脑脊液以减轻脑积水。患者于术后32 d出院，出院时mRS评分2分。

A：术前血管造影示右侧大脑后动脉P2段动脉瘤(约3.5 mm×2.1 mm)； B：术中使用Headway 17导管配合超选到动脉瘤瘤体，成功填塞一枚弹簧圈后释放Leo Baby小口径支架(箭头所指)，成功后侧位造影可见动脉瘤内致密的弹簧圈，载瘤血管显影良好； C：正位造影示弹簧圈在位； D、E：术后正侧位血管造影示，动脉瘤不显影，载瘤血管通畅； F：于2019年6月返院复查血管造影示，动脉瘤完全栓塞，载瘤血管通畅图1 术前、术后血管造影检查及术中栓塞

3 讨 论

颅内远端动脉瘤是指位于Wills环以远的颅内动脉瘤，占颅内动脉瘤总数的1%～9%。颅内远端动脉瘤可分为前循环动脉瘤及后循环动脉瘤。前循环动脉瘤主要指大脑前动脉、大脑中动脉及其分支小动脉的远端动脉瘤[3]，后循环动脉瘤主要指位于大脑后动脉、椎-基底动脉及其分支动脉的动脉瘤[4]。远端前循环动脉瘤主要位于狭长迂曲的血管远端，其手术区域相对狭窄；而后循环动脉瘤往往位于大脑深部，被胼胝体和扣带回或小脑、脑桥所包围，外科手术夹闭远端动脉瘤有着相对较高的并发症发生率[5]。Suzuki等回顾性分析了68例破裂出血的远端大脑前动脉动脉瘤患者，其中血管内治疗术中出血的发生率为7.7%，而夹闭手术治疗的出血发生率为34.5%；结果表明由于大脑前动脉变异、前交通动脉复合体以及桥静脉都可能干扰手术路径，导致手术暴露过深和手术区过于狭窄，术中夹闭动脉瘤较为困难，术后并发症发生率较高[6]。血管内治疗远端动脉瘤也存在着困难，由于动脉瘤位于迂曲的血管远端，超选路径较长，微导管有时难以稳定在动脉瘤体内，对术者的经验和技术都有着极高的要求[7]。

对于形态规则、具有明确瘤颈的远端动脉瘤，应优先选用单纯弹簧圈栓塞治疗。本研究采用单纯弹簧圈栓塞治疗了9例远端动脉瘤患者，其中实现Raymond Ⅰ级栓塞的患者为4例(44.4%)、Ⅱ级为3例(33.3%)、Ⅲ级为2例(22.2%)。但由于颅内远端动脉瘤往往为小动脉瘤，难以致密填塞，且形态上多为非囊状，单纯弹簧圈栓塞有时难以取得满意的治疗效果[8]。支架辅助弹簧圈栓塞治疗宽颈、梭形等较复杂颅内动脉瘤的成功率高，术后复发率低，同时可部署于远端细小动脉的小口径支架的出现，使远端动脉瘤血管内治疗的成功率得到进一步提高。Solitaire AB支架是一种释放后能够完全回收的激光雕刻支架，这种设计为该支架提供了特殊的优势。首先，激光雕刻支架封闭式网眼设计增加了支架抗弯曲的径向强度，能够改变血管的角度更大，使支架更易贴服载瘤动脉[9]。同时支架的释放能够很好地覆盖动脉瘤颈部的弹簧圈，增加动脉瘤中弹簧圈的堆积密度，促进动脉瘤体内血栓的形成，减少动脉瘤的复发[10]。然而，许多远端动脉瘤位于直径小于2.5 mm的小血管上，其载瘤血管路径遥远、管腔直径小、血管扭曲，使用Rebar 18导管引导Solitaire AB支架有时仍难以到达目标血管。而LEO baby、LVIS JR等小口径支架的应用，为治疗更远端及血管更扭曲的颅内动脉瘤提供了便利。LVIS Jr、LEO Baby支架是由网状镍钛合金丝制成的自膨式编织支架，这种支架可置入直径在2.0～3.5 mm之间的动脉中，并通过内径为0.4 mm的Headway 17或SL10微导管运送[11-12]；这使得小口径支架在远端小血管及小尺寸动脉瘤中更容易超选及释放，通过改变血流动力学和刺激愈合反应来降低动脉瘤的复发率[13]。本研究22例使用支架辅助弹簧圈栓塞治疗的患者，治疗成功率为100%，动脉瘤即刻完全闭塞率为77.3%，3例患者(13.6%)术后出现了缺血相关并发症，1例患者因术前出血量过大出院时mRS评分为4分，其余患者均预后良好。支架辅助弹簧圈治疗颅内远端动脉瘤是安全、有效的，Solitaire AB支架适用于载瘤动脉管径相对较粗、血管角度相对较大的远端动脉瘤；而那些载瘤血管直径相对狭小的远端动脉瘤，使用小口径支架辅助弹簧圈栓塞可获得良好的治疗效果。

后循环动脉及其分支往往较前循环动脉更加扭曲，颅内支架难以支撑角度过大的载瘤血管。因此，对那些载瘤血管极度狭长、位于远端小分支血管、单纯弹簧圈栓塞及支架辅助技术难以致密栓塞的后循环远端动脉瘤，使用Onyx栓塞动脉瘤同时保持载瘤动脉通畅不失为一种好选择。PICA远端动脉瘤是一种较为常见的后循环远端动脉瘤，占所有颅内动脉瘤的0.38%～1.7%不等[14]。一方面由于PICA远端动脉瘤与脑干及舌咽、迷走、副神经位置联系紧密，开颅夹闭术具有相对较高的并发症发生率[15]；另一方面，由于远端PICA动脉瘤瘤颈大多为宽颈，且远端管径细小的PICA有时难以容纳2根微导管同时进入，使用弹簧圈及支架技术很难栓塞动脉瘤，甚至由于没有明确瘤颈而致栓塞失败[14]。故对于此类PICA远端动脉瘤，本研究优先选用Onyx栓塞治疗。Bohnstedt等研究报道，远端PICA动脉瘤外科手术治疗组患者的手术相关并发症发生率为15.2%，而血管内治疗组患者的并发症发生率仅为8.9%；两组患者的总体治疗成功率及预后基本一致[16]。Petr等的回顾性研究显示，血管内治疗PICA远端动脉瘤术后即刻造影Raymond Ⅰ级者为84.3%，复发率为8.1%(25/314)，术后再出血的发生率为2.2%(5/343)，相关缺血并发症的发生率为12.9%(49/343)[17]。本研究使用Onyx栓塞治疗了11例后循环远端动脉瘤患者，其中PICA 9例、P3动脉瘤2例，81.8%的患者实现了Raymond Ⅰ级栓塞，2例患者出现缺血相关并发症(18.2%)；与上述文献报道的相符。由此可见，Onyx在治疗狭长扭曲的后循环远端动脉瘤及分支血管动脉瘤的治疗成功率高，并发症较少。值得注意的是，使用Onyx栓塞PICA远端动脉瘤时，Onyx液体栓塞剂可能从导管近端反流，导致PICA远端血管闭塞。因此，术中栓塞动脉瘤时，应采用“脉冲式”规律间断的推注Onyx栓塞剂，并严密监测导管头端，以避免动脉瘤内压力急剧增加，在一定程度上减少反流。既往的研究表明，PICA的近端部分具有动脉分支，可向缺乏侧支循环的髓质提供血液[18]，从而避免缺血相关并发症的发生；因此术中栓塞时必须尽可能保留PICA近端血供，以减少脑干缺血的风险。

综上所述，本研究表明血管内治疗颅内远端动脉瘤是一种相对安全、行之有效的治疗方式，小口径支架的应用使前循环远端动脉瘤治疗成功率得到提高；Onyx液体栓塞剂治疗载瘤血管扭曲狭长的后循环远端动脉瘤及末梢动脉动脉瘤疗效显著，并发症较少。