基底动脉原位狭窄伴急性闭塞血管内治疗的有效性和安全性分析

谈晓星，曹洁，朱旭成，陈荣华，邵华明，宣井岗，彭亚

脑卒中严重威胁人类的生命健康[1]。基底动脉闭塞是急性缺血性脑卒中较少见的一种类型，约占1%～4%，具有很高的致残率和病死率[2]。部分基底动脉闭塞患者早期症状不明显，可能仅表现为短暂性脑缺血发作甚至眩晕、恶心、颈部疼痛，很容易被漏诊或误诊[3-4]，而一旦加重病情急转直下。

在多项随机对照研究[5-10]的循证医学支持下，急性缺血性卒中指南[11]将发病6 h内和6～24 h前循环大血管闭塞患者进行血管内治疗作为最高级别Ⅰa推荐。而2018年美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)指南对于后循环血管内治疗的推荐级别相对较低(Ⅱb，C-EO)[11]。但是对于后循环大血管闭塞特别是基底动脉急性闭塞，病情危重而且传统的重组人组织型纤溶酶原激活剂(Recombinant tissue-type plasminogen activator,rt-PA)静脉溶栓效果并不理想。因此，临床采用血管内再通治疗基底动脉急性闭塞可能是合理的。常州市第一人民医院神经外科2013年1月—2018年11月连续收治89例基底动脉急性闭塞患者，其中28例患者的闭塞原因为基底动脉原位狭窄，行血管内治疗取得较好的效果。本研究对28例患者的临床资料进行回顾分析，探讨基底动脉原位狭窄并急性闭塞血管内治疗的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组28例基底动脉原位狭窄伴急性闭塞患者中，男24例，女4例；年龄20～85岁，平均年龄63.5岁；病情危重者27例(96.4%)；其他相关资料见表1。纳入标准：(1)年龄20～85岁，男女不限；(2)发病前改良Rankin评分量表(Modified Rankin Scale,MRS)评分≤2分；(3)发病6～8 h内，脑缺血症状持续至少30 min且治疗前无明显改善，入院美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)评分≥6分；(4)CTA、MRA或DSA显示为基底动脉闭塞；(5)闭塞部位存在狭窄。排除标准：(1)3个月内发生过脑卒中；(2)卒中伴癫痫发作；(3)既往有自发性蛛网膜下腔出血、颅内动脉畸形或其他肿瘤病史；(4)因脑血管病入院治疗期间突发的急性缺血性卒中；(5)行DSA检查后无法进一步行血管内治疗的患者。

1.2 治疗方法 (1)患者进入卒中绿色通道，经影像学评估考虑为大血管闭塞引起的缺血性卒中，在静脉溶栓时间窗内且无溶栓禁忌证的患者行静脉溶栓、桥接血管内治疗，其余发病6～8 h患者经卒中绿色通道行血管内治疗；(2)接受血管内治疗的患者进行脑血管造影检查明确病因，并行机械取栓治疗。开通血管后，对于狭窄≥70%或狭窄<70%但前向血流缓慢的患者行血管成形术；(3)术后予以替罗非班抗血小板治疗24～36 h后，序贯阿司匹林和波立维双联抗血小板治疗，同时根据血栓弹力图(thromboelastogram，TEG)结果调整用药。强化阿托伐他汀钙治疗；(4)术后24 h内行头颅CT平扫，72 h内行头颅MRI、MRA或CT、CTA检查，明确脑梗死体积、颅内有无出血转化、脑水肿和血管通畅情况。对于梗死体积较大或有明显颅内出血的患者予以脱水降颅压、后颅窝去骨瓣减压术或脑室外引流术；(5)早期进行康复治疗；(6)出院或转至康复医院继续进行康复治疗，继续双联抗血小板治疗和阿托伐他汀钙治疗3个月。

表1 本组患者的临床资料

2 结 果

2.1 血管内治疗方式及手术指标 见表2。本组患者中，26例患者行机械取栓治疗，2例患者直接行一期单纯球囊扩张成形术。在26例机械取栓患者中，6例行单纯支架取栓，血管再通后因为基底动脉狭窄程度<70%、前向血流良好，未进一步处理。20例患者血管再通后因基底动脉狭窄程度≥70%或狭窄程度<70%但前向血流减缓，而急诊行球囊扩张或/和支架成形术；其中4例患者行Solitaire支架成形术、3例患者行球囊扩张成形术、13例患者行球囊扩张+支架成形术。此外，1例患者术前接受了静脉溶栓治疗，3例患者在术中还接受了补救性尿激酶动脉溶栓治疗。

2.2 治疗效果 术后血管再通率良好(mTICI ≥2b)的患者25例(89.3%)。术后90 d随访，预后良好(mRS评分≤3分)的患者为16例(57.1%)，预后差的患者(mRS评分>3分)12例(42.9%)(表2)。1例患者因症状性脑出血死亡。所有患者未出现与手术操作及器械相关的动脉夹层、动脉痉挛、后腹膜血肿、穿刺点出血或假性动脉瘤等并发症。

2.3 典型病例 男性，62岁，高血压史多年，突发意识障碍4 h于2018年3月入院；NIHSS评分23分，GCS评分6分。急诊头颅CT检查未见颅内出血，MRI DWI、MRA 示双侧小脑梗死灶，基底动脉闭塞，pc-ASPECTS 7分，PMI 2分。全身麻醉下行急诊血管内治疗，脑血管造影示基底动脉中段闭塞，使用 Solitaire AB支架 4.0 mm×20.0 mm 取栓，一次开通，发现基底动脉中段重度狭窄(程度86%)，导引导管内推注替罗非班(欣维宁，5 mg/100 mL)8 mL，静脉泵注入5 mL/h。5 min后血管造影示基底动脉再次闭塞，交换技术下Gateway球囊2.0 mm×9.0 mm两次扩张；残余狭窄满意后，植入 Wingspan支架3.5 mm×15.0 mm，观察15～20 min后，前向血流好，狭窄改善满意。入重症监护室进一步治疗，予以镇静、镇痛、维持正常血压。术后替罗非班维持24 h，序贯阿司匹林(100 mg/d)和波立维(75 mg/d)双联抗血小板治疗；5 d后血栓弹力图示阿司匹林和波立维均达标。术后强化阿托伐他汀治疗1个月。术后2周出院，NIHSS评分8分。出院后阿司匹林和波立维双联抗血小板治疗3个月；阿托伐他汀60 mg/d，1个月后改为20 mg/d。术后90 d门诊随访，mRS评分1分。

表2 血管内治疗方式、手术指标及预后

A：术前MRI示双侧小脑急性梗死灶； B：术前MRA示基底动脉闭塞； C：术中DSA示基底动脉中段闭塞； D:Solitaire支架打开后血管复流； E：取栓后发现基底动脉中段重度狭窄； F：5 min后DSA示基底动脉再次闭塞； G:Gateway球囊两次扩张； H：Wingspan支架植入后20 min DSA； I：术后24 h头颅CT； J：术后3 d MRA图1 典型病例治疗前后影像学检查

3 讨 论

基底动脉急性闭塞虽然发生率低，但是预后差、死亡率高，在不进行干预的情况下，患者的死亡率高达80%～95%[12]。最新发表的前瞻性随机双盲对照BEST研究[13]报道，取栓联合标准药物治疗与单纯标准药物治疗对急性基底动脉闭塞患者的疗效比较显示，两组患者90 d mRS评分0～3分的患者比例无明显差异(介入组42%vs对照组32%，P=0.23;adjusttedOR=1.74;95%CI=0.81～3.74)，由于跨组率较高以及后续入组速度慢等原因提前终止了研究。部分学者认为前循环大血管机械再通循证医学证据适用于后循环[14]，即目前在没有高级别循证医学证据支持的情况下，对基底动脉急性闭塞患者进行血管内治疗也是合理的。

中国颅内动脉粥样硬化性狭窄引起的缺血性卒中高达30%～50%；文献报道[15]远远高于欧美国家，50%左右的后循环缺血性卒中是由动脉粥样硬化引起的[16]。本研究重点分析了基底动脉原位狭窄伴急性闭塞的血管内治疗特点。

3.1 基底动脉原位狭窄并急性闭塞的诊断 如何判断基底动脉急性闭塞的原因为粥样斑块性原位狭窄所致，首先病史可以提供诊断依据，如进展性卒中。其次，影像学检查是判断基底动脉粥样斑块狭窄性闭塞的重要手段。CT平扫动脉高密度征往往是心源性栓塞的一个特异性征象[17]，容易与椎动脉、基底动脉粥样斑块钙化相混淆。因此CT平扫提供判断动脉粥样硬化狭窄性闭塞的信息有限。最新关于血栓通透性研究[18]发现，基底动脉闭塞CT平扫和增强CT扫描的血栓衰减变化和血栓密度值有助于判断闭塞部位是否存在动脉粥样硬化斑块。DSA是诊断基底动脉急性闭塞的金标准，可能提示的影像学特征如下：(1)前循环非胚胎型后交通动脉开放良好，大脑后动脉甚至基底动脉顶端显影；(2)基底动脉近端椎动脉颅内段存在血管狭窄；(3)小脑后下动脉通过软膜吻合支向小脑上动脉、大脑后动脉逆行供血；(4)基底动脉急性闭塞非断头征；(5)存在微导管“首过效应”[19]。

3.2 血管内治疗策略 Uno等[20]对基底动脉急性闭塞和前循环急性大血管闭塞经机械取栓后的治疗效果进行比较，认为血管内支架取栓也适用于后循环。基底动脉急性闭塞经血管内治疗再通血管，已经被一些回顾性研究证实是安全有效的，可以改善患者的预后[21-22]。多中心登记研究ENDOSTROKE表明，支架取栓有助于提高基底动脉闭塞血管再通率，良好的侧支循环和临床预后呈正相关[23]。动脉粥样硬化性基底动脉原位狭窄伴急性闭塞的血管内治疗策略，与传统以支架为主的取栓再通有不同之处，治疗方案主要有3种：支架取栓、球囊扩张以及支架成形。动脉粥样硬化性狭窄导致的基底动脉急性闭塞成功开通血管后由于血管狭窄、不稳定的粥样硬化斑块及潜在的内皮细胞损伤，再次闭塞的风险增高[24]；另外还可能在取栓过程中撕裂血管导致颅内出血。在这一类型急性缺血性脑卒中的治疗中，Yoon等[25]报道了40例颅内动脉粥样硬化性狭窄引起的前循环急性缺血性卒中行球囊成形和支架植入术的结果显示，血管再通率为95%，90 d预后良好率为62.5%，症状性出血和死亡率分别为7.5%和15%。因此，球囊成形和支架植入术治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄引起的急性缺血性卒中是安全可行的。Behme等报道[26]，6例后循环大动脉闭塞患者进行了支架取栓及血管成形术，1例患者直接行血管成形术；其中，血管再通7例(mTICI ≥2b)；mRS ≤3分3例，mRS 5分3例，1例在急性期死亡。Gao等报道，13例基底动脉急性闭塞伴潜在狭窄的患者在经过支架取栓和颅内支架置入后，血管再通(mTICI ≥2b)率达100%，存活率达54.5%，90 d随访9例患者(69.2%)预后良好(mRS ≤3分)[24]；表明联合应用机械取栓、血管成形术和支架置入术治疗伴有严重颅内动脉粥样硬化狭窄的急性基底动脉闭塞是安全可行的。本研究28例患者中大多数病例(78.6%)使用了球囊或/和支架成形技术处理原位狭窄，25例患者(89.3%)血管再通良好(mTICI 2b～3级)，其中20例患者(71.4%)达到mTICI 3级；术后90 d随访预后良好(mRS ≤3分)患者16例(57.1%)。

3.3 围手术期管理 对于急性缺血性脑卒中患者减缓病情恶化、改善预后和降低死亡率非常重要。(1)麻醉方式：对于大多数急性缺血性脑卒中患者血管内治疗采用局部麻醉加神经镇静的方式，既缩短入院到穿刺时间(admission to puncture time，DPT)，还可以在术中观察患者的病情变化，及时调整治疗措施。病情重而且术中需要球囊扩张的患者，采用全身麻醉更为安全；(2)抗血小板药物使用：一旦确定血管闭塞原因为动脉原位狭窄，术中使用替罗非班，术后维持24～36 h后序贯阿司匹林和波立维双联抗血小板治疗，并根据TEG调整抗血小板药物。如有出血转化，根据病情改为单抗血小板药物或停止使用；(3)血压管理：术前将收缩压维持在140～180 mmHg以保证侧支循环代偿，术中开通血管后将收缩压保持在140 mmHg左右，根据术中血管再通情况及狭窄残余程度，术后收缩压控制在140～150 mmHg；(4)强化他汀治疗：原位狭窄突发闭塞的斑块多为不稳定斑块，越早启动强化他汀治疗越好。

目前虽然缺少关于基底动脉急性闭塞伴原位狭窄血管内治疗的随机对照试验；但本研究结果显示，通过血管内介入技术治疗基底动脉急性闭塞伴原位狭窄有较高的血管再通率，改善了患者预后，同时手术并发症发生率低，表明血管内治疗对于这类患者是有效、安全的。本研究的局限性包括：为单中心回顾性分析，并且样本量较小。需要后续研究进一步完善，探讨血管内治疗基底动脉急性闭塞伴原位狭窄的安全性和有效性。