上颌中切牙间微种植体植入可靠性的CBCT测量研究

许 远，王 林，唐伟成，束 为，赵春洋

种植支抗作为一种不依赖患者的绝对支抗，现已在正畸临床广泛应用，其植入操作简单，效果可靠，可按不同治疗目的植入颌骨的各个部位。在上颌前部，Creekmore等[1]早在1983年发表了在前鼻棘下方植入钴铬钼骨种植体压低上前牙，成功矫治深覆牙合的病例报道。上颌前牙区微种植体支抗以垂直向作用力为主，能快速有效地压低上前牙，解除深覆牙合[2]，改善露龈笑[3-4]，预防深覆牙合病例前牙内收过程中前牙伸长、舌向倾斜，较传统方法效果显著、简便[5]。上前牙区微种植体植入部位可在中切牙间、中切牙与侧切牙间、侧切牙与尖牙间，有研究发现在中切牙间植入微种植体，前牙压低牙移动最明显[6]，不少病例报道都选择了这一植入部位[2,7]。颌骨的不同部位，骨量存在差异。目前临床上常用的微种植体长度范围为6～12 mm，上前牙区唇舌向骨厚度较后牙区小[8]，故临床上前牙微种植长度一般选择6 mm，也有学者建议使用7 mm长度[9]。鼻腭管是上颌中切牙间植入微种植体支抗常遇到的解剖结构，其存在进一步限制了该植入部位的唇舌向骨厚度。在种植修复中，上中切牙位点种植体穿通鼻腭管的概率约为16.7%～25.0%[10]，少数病例术后还会出现腭部感觉异常[11]。然而，尚无正畸微种植体支抗此类并发症发生率的相关报道。除了出现前腭感觉异常，穿通鼻腭管会导致微种植体螺纹与牙槽骨接触面积减少，影响支抗的稳定。所以本研究利用CBCT数据，分析上颌中切牙间微种植体植入区不同部位的唇舌向牙槽骨量，探讨微种植体植入的高度和角度，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取80例2010—2011年于南京医科大学附属口腔医院正畸科就诊的患者，其中男40例(平均年龄16.6岁)，女40例(平均年龄17.2岁)。按年龄分组，成人组40例(年龄18～25岁，平均20.9岁)，儿童组40例(年龄12～15岁，平均13.0岁)。

1.1.1 样本纳入标准 治疗前进行CBCT扫描，患者无鼻腭管病变(如鼻腭管囊肿)、无上中切牙缺失或埋伏牙、上中线不偏、上前牙区无牙列拥挤、无明显的牙周疾病(牙槽骨影像无吸收)、无影响骨代谢的全身疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 CBCT扫描 本研究患者均在牙尖交错位采用锥形束CT机(NewTom VG，QR s.r.1，意大利)进行扫描。

1.2.2 三维重建和头颅定位 使用Dolphin imaging 11.0软件(Dolphin,美国)软件进行三维重建。为了使非标准头位引起的测量误差最小化，首先将重建后的三维影像进行头颅定位，使眶耳平面平行于软件中的水平轴线，头颅位置左右对称。然后以多平面重建(MPR)模式重建出冠状面、水平面、矢状面，调整矢状面使之位于头颅正中(图1)。

A：矢状面；B：冠状面；C：水平面

1.3 测量项目

上颌骨前部正中牙槽骨壁不是平面，因此以前鼻嵴根部与牙槽嵴顶的连线作为牙槽骨的前壁。以中切牙切缘所在平面为参考，测量距中切牙切缘14.0 mm、16.0 mm、18.0 mm、20.0 mm的四个垂直高度对应的牙槽骨前壁上以与骨皮质表面呈60°、75°、90°的三个方向共12个植入路径的唇舌侧骨质厚度(图2)。同时计算各植入部位中，骨质厚度不足6 mm的例数占总样本的比例，作为该部位的种植危险率。不同高度角度组合下的12个植入路径分别标注为H14mmA60°、H14mmA75°、H14mmA90°、H16mmA60°、H16mmA75°、H16mmA90°、H18mmA60°、H18mmA75°、H18mmA90°、H20mmA60°、H20mmA75°和H20mmA90°组。

H1、H2、H3、H4分别示意上颌骨前部正中牙槽骨壁距中切牙切端14 mm、16 mm、18 mm、20 mm处；A1、A2、A3分别示意与骨面垂直、与骨面呈75°和60°角度斜向上方；颌骨唇侧表面至舌侧表面的线段长度即为骨质厚度

1.4 统计学分析

应用SPSS 22.0软件对测量结果进行统计分析，计算测量项目的均数和标准差，进行正态和方差齐性检验，利用单因素方差分析，对各高度组及各角度组的唇舌向骨质厚度进行比较分析，进一步使用LSD法进行两两比较，利用t检验分析不同性别、年龄组在相同测量部位骨质厚度的差异。

2 结 果

2.1 上颌中切牙间不同植入路径唇舌向骨质厚度

在所有的植入高度，不同植入角度组的骨质厚度差异均有统计学意义(P<0.05)(表1)。其中在植入高度为14 mm时，H14mmA60°组的骨质厚度大于H14mmA75°和H14mmA90°组，差异均存在统计学差异(P<0.05)；在植入高度为16 mm时，分别为H16mmA60°组骨质厚度大于H16mmA75°和H16mmA90°组，差异均存在统计学差异(P<0.05)；在植入高度为18 mm时，H18mmA75°组与 H18mmA90°组的骨质厚度无统计学差异(P=0.088)，其余两组比较有统计学差异(P<0.05)；在植入高度为20 mm时，骨质厚度分别为H20mmA60°组(8.85±1.70)mm、H20mmA75°组(7.93±1.32)mm、H20mmA90°组(7.61±1.17)mm，两两比较，H20mmA75°组与 H20mmA90°组无统计学差异(P=0.165)，其余两组比较有统计学差异(P<0.05)；各植入高度，均在60°植入角度时骨质厚度最大。比较同一植入角度下不同植入高度组间的骨质厚度，仅植入角度为90°时，不同植入高度组的骨质厚度差异有统计学意义(P<0.05)。两两比较，骨质厚度H14mmA90°组与 H18mmA90°组、H14mmA90°组与 H20mmA90°组、H16mmA90°组与 H20mmA90°组有统计学差异(P<0.05)，其余各组无统计学差异(P>0.05)。

表1 上颌中切牙间各植入部位唇舌向骨质厚度

2.2 上颌中切牙间不同植入路径唇舌向骨质厚度的性别、年龄差异

除H18mmA60°组、H20mmA60°组和H20mmA75°组外(P分别为0.056、0.352和0.062)，不同植入路径唇舌向骨质厚度男性与女性的差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。成人与儿童各植入路径的唇舌向骨质厚度均无统计学差异(P>0.05)(表3)。

表2 不同性别组各测量部位骨质厚度的差异比较

表3 不同年龄组各测量部位骨质厚度的差异比较

2.3 上颌中切牙间各植入部位的种植危险率

各植入部位不宜种植例数不一，H14mmA90°最多(10例)；各高度组植入角度90°时危险率最大；各高度组，植入角度60°时危险率均为各组最小值，60°时危险率最小；75°时介于两者之间(表4)。

表4 上颌中切牙间各植入部位不宜种植例数及危险率

3 讨 论

3.1 上中切牙间的软硬组织解剖

位于上颌中切牙间的解剖结构分硬组织、软组织两方面，微种植体植入时除了考虑牙槽骨等硬组织，临床中也要考虑到软组织的情况。首先是鼻腭管，正畸主要关注其唇侧骨厚度。鼻腭管是一个向后向上斜行的管道，与牙槽前壁不是平行关系，鼻腭管前壁至上颌牙槽骨前壁距离最厚处为15.0 mm，最薄处仅为3.9 mm，存在很大个体差异[12]。大样本研究显示，唇侧骨厚度随年龄增长递减，男性厚度大于女性[13]。其次是两中切牙根间的牙槽骨，与微种植支抗相关的唇舌向骨厚度、近远中向根间距离，骨皮质厚度等是学者们测量研究的重点[8, 14-15]。软组织结构主要是唇系带和附着龈。上唇系带一般位于上颌中切牙唇侧中线位置，出生时较为明显，随着牙槽骨垂直向生长，系带附着向上移动并不断缩小[16]。若系带附着异常，位置过低，对微种植支抗植入会有影响。附着龈，位于游离龈根方，与黏膜以膜龈联合为界。膜龈联合至正常龈沟底的距离为附着龈宽度，有研究[17]，中切牙区平均附着龈宽度为4.9 mm。附着龈坚韧、富有弹性且缺乏可移动性，是微种植体适宜的植入部位。

3.2 微种植体植入位置的选择

Lim等[18]认为，微种植体的适宜植入位置应选择在附着龈上。林锦荣[9]建议使用开放式植入时将微种植体植入膜龈联合处或其下方，而不是黏膜中。以往对微种植体植入位置的研究，有学者[8,14-15]测量了上颌中切牙间不同高度唇舌向的骨质厚度，其中Fayed[14]测量了距离釉牙骨质界2、4、6 mm处平均骨质厚度为7.16 mm、7.82 mm、9.35 mm。Fayed只通过均值观察，认为随着位置向根尖方向移动，骨厚度持续递增。魏惺等[8]对国人两中切牙间距牙槽嵴顶3、5、7、9 mm处唇舌向骨厚度的测量结果，与Fayed大致相似。本研究测量的12个植入路径唇舌向骨质厚度，平均厚度也都在7 mm以上，H20mmA60°组达到了8.85 mm，说明上颌中切牙间植入6 mm或7 mm长度的微种植体是可靠的。

各组间比较植入高度的差异，在与唇侧牙槽骨表面呈60°、75°角度植入时，植入路径的骨质厚度并无差异；垂直于牙槽骨表面植入，需要间隔4 mm及以上间距，骨质厚度才有所差异，这与Fayed的结果不同，提示我们临床操作时，无须强调植入位置的绝对高度，更多的根据治疗需要及上颌中切牙间软组织情况决定植入位点。如需大量压低的病例，避开唇系带影响的前提下多往高处植入，如仅需维持前牙位置及转矩，植入位置可放在偏龈缘的附着龈上。

3.3 微种植体植入角度的选择

以往针对上前牙区微种植体植入部位的研究多是测量不同高度、水平向的骨质厚度，未见在多个植入角度上骨质厚度的研究报道。关于微种植体以何种角度植入牙槽骨存在不同观点。Lee等[19]研究认为微种植体以90°植入颌骨时，骨小梁和骨皮质都受到最小应力，有利于微种植体的稳定。相反，更多学者认为微种植体应斜行植入[20-21]。邵陪等[22]通过动物实验得出轻度倾斜角度植入微种植体有利于其加载后的稳定性。斜行植入增大了与骨皮质的接触面积，同时微种植体植入方向与牙长轴成一定角度，避免损伤牙根[23]。董晶等[24]认为60°为较适宜的植入角度。综上考虑，本研究选取了60°、75°、90°三个不同的角度进行测量，结果显示，在不同的植入高度，唇舌向骨质厚度均与植入角度有关。两两比较，60°植入与75°、90°植入角度间有差异。各植入高度，均在60°方向上骨质厚度最大，均数最小组也达到8.63 mm，提示微种植体斜行植入，植入路径的骨量更多，提供了更可靠的骨支持。

本研究定义骨质厚度不足6 mm的部位为不宜植入区，并计算种植危险率。结果显示，各植入路径都有穿通鼻腭管的可能，危险率在1.25%～12.50%，植入角度90°时危险率最大，75°时其次，60°时危险率最小，提示上颌中切牙间不宜植入太长的微种植体。但如果微种植体植入深度不足，会因支持组织不足而易松脱，临床上一般要求微种植体进入骨内部分的长度不应小于6 mm。因此，建议临床医生选择6 mm骨内长度的微种植体较为适宜，同时兼顾了安全性和稳定性。有条件的话，在患者接受微种植体植入术前，通过CBCT对该植入部位进行个体化评估，否则尽量选择60°斜行植入。

颌骨解剖测量中，性别有无差异还存在着争议。但在鼻腭管唇侧骨板厚度的测量上，不少学者[13, 25-26]研究均显示，男性厚度要大于女性，与本研究结果基本一致。本研究中大部分测量部位骨质厚度男性大于女性，仅H18mmA60°、H20mmA60°及 H20mmA75°这3个测量部位无差异。原因可能是这3处已靠近前鼻嵴，前鼻嵴下方是弧形，本研究使用近似直线作为牙槽前壁，在前鼻嵴下方可能有所误差。总之，我们在对女性患者进行上中切牙间微种植体植入时需小心谨慎。

以往关于微种植体植入部位的研究，样本选取以成人为主。临床上，恒牙早期病例使用微种植体支抗的比例也不少，因此我们选取儿童、成人样本，比较年龄的差异，结果显示尽管儿童组各部位骨厚度测量均值大于成人组，但无统计学差异。吴连俊等[25]研究发现随着年龄的增长及牙齿脱落，上颌前牙区的骨厚度会逐渐减少，其样本全是成年种植牙患者，年龄跨幅大。其研究给成年正畸患者上前牙区微种植体植入提供了一定参考。

4 结 论

本研究通过CBCT测量得到了不同植入高度不同植入角度时上中切牙间唇舌向骨厚度，为临床微种植体植入提供了参考。该植入部位是可靠的，兼顾安全性和稳定性，建议临床医生选择6 mm骨内长度的微种植体。与垂直植入相比，与牙槽前壁呈60°斜行植入可获得更多的骨量。高度的选择则可以按临床需要以及患者的软组织状况而定。