机器人辅助定位平阳霉素注射治疗口腔颌面部脉管畸形的研究与应用

邢乐君，陈 飞，贾婷婷，孟凡皓，周 正，乔 波，朱 亮，赵 睿，张海钟

颌面颈部脉管畸形发病率较高，有研究报道口腔颌面部脉管畸形类病变占全身脉管畸形病变的60%，通常指血管异常导致动静脉扩张、狭窄及异常交通引起的一类疾病，脉管畸形可单独累及静脉、动脉、淋巴系统，也可同时累及多个脉管系统；病变常见于皮肤软组织，也可累及内脏等深腔组织；临床症状除与本身脉管畸形相关外，也可合并其他综合征类型疾病中。据起源如血管、淋巴管可分为血管畸形、淋巴管畸形等[1]，有文献报道口腔颌面部静脉畸形发病率0.1‰～0.2‰[2]，口腔颌面部淋巴管畸形发病率0.25‰～0.5‰[3]。

目前在影像导航指引下进行药物注射手术报道较少，计算机辅助定位可以明显减少药物注射对周围组织的损伤[4]。我科自2017年至今使用机器人辅助定位下平阳霉素注射治疗脉管畸形取得了很好的临床治疗效果，不但有效缩短实际手术时间，还有效控制了病变进展及其对周围组织损伤等并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月—2021年2月间就诊于我院并有详细影像学检查及病历资料的诊断为颌面颈部脉管畸形的患者，并经机器人辅助下平阳霉素药物注射治疗20例，其中男9例，女11例，年龄区间在12～63岁，病程在3个月～10年不等。经影像学检查比如超声、CT、MRI等明确病变性质，血管瘤3例，静脉畸形10例，动静脉畸形1例，血管、淋巴管混合型脉管畸形6例。病变累及部位：面部、口腔内黏膜下、腮腺腺体、皮下软组织内、颌面部肌肉内、咽侧黏膜下等。临床研究数据如基本资料、临床症状、影像学检查资料、在院病历等已通过解放军总医院医学伦理委员会批准(批准号伦审第S2018-281-02)，患者及家属均已签署知情同意书。

1.2 设备和药物

Remebot手术机器人，手术当天让患者粘贴专业用标志物行螺旋CT扫描，保证扫描范围覆盖瘤体所在位置及所有标志物，将影像资料传输至机器人硬件内，穿刺给药前在机器上确定合适的穿刺位点及最佳的穿刺路径。注射药物为注射用盐酸平阳霉素。

1.3 治疗方法

患者多采取头低脚高的体位，利于瘤腔区域充血，头架固定头颅，将扫描的影像学资料传输至机器人计算系统内，经过机器注册，使用系统规划软件明确穿刺位置及穿刺路径，通过三维图像的跟踪显示，机器人机械臂自动移动到预设的穿刺区(图1)。术中机械臂自动依据机器设定的路径到位后，为医生指示深度与方向，医生仅需根据机械臂末端导向器的指示完成进针(图2)。

图1 机器人手术系统包括机械臂、数据采集摄像头、视觉识别定位粘贴标志物、规划平台显示器及主机

A：粘贴标志物，摄像头能直接捕捉到标志物；B：计算机辅助术前设计，设计穿刺路径，图上T02路径即穿刺路径；C：计算机上机械臂摆位；D：机械臂自动移动至设定的穿刺位置；E：据机械臂定位位置完成临床穿刺并给药

将穿刺针进针到达瘤腔内，局部注药且在退针时继续给药。平阳霉素剂量为1 mg/cm2，成人每次用药量在4～8 mg，最大用药量8 mg/次，儿童每次用药量一般不超过4 mg，由于不同患病个体对药物治疗反应的差异性，故一次药物注射常不能实现理想的治疗效果，需重复给药来控制病变进展。依据本设备的精准给药方式，在复查核磁共振或者CT检查的图像基础上重新确定新的穿刺路径(依然选择定位至瘤腔内并避开重要解剖结构)。3个月后重复注射，总量一般不超20 mg。病变控制到瘤体消退为止，不追求完全消失。

1.4 术后处理及随访

术后患者均无特殊处理，术后1 d病情稳定出院，术后1、3个月复查核磁共振或者增强CT检查，随访时间1个月至3年不等。

1.5 疗效评价

治愈：治疗后病变消失，皮肤色泽与正常皮肤颜色一致，无功能障碍，随访无复发；基本治愈：治疗后病变缩小程度大于80%，有轻度色素沉着或者接近正常皮肤颜色，无功能障碍，需继续治疗；有效：病变明显缩小，超过50%，不足80%，需继续治疗；无效：治疗前后无变化。疗效判定依据为复查颌面部增强CT或者MRI评价瘤体在同一解剖标志层面最大径变化情况(图3)。

A:注射前；B：首次药物注射后

1.6 统计学处理

2 结 果

纳入观察的20例患者中，经机器人辅助定位注射药物手术术后伤口均一期愈合，无感染、出血、过敏反应等并发症发生。3个月后复查颌面部增强CT或者MRI评价瘤体三维层面体积变化情况，经对比瘤体范围显著缩小，临床检查局部肿胀面积缩小，但动静脉畸形经此类手术疗效一般，需结合其他治疗方法来控制病变进展。本组20例患者中，完全治愈者1例，为咬肌区血管瘤，瘤体本身病变范围规则且较局限，经2次药物重复注射完全治愈；基本治愈者18例，均予以药物重复注射2～3次；瘤体范围变化不明显者1例，为动静脉畸形类病变，推测可能由于药物进入体内后瘤腔本身生物学性状引起药物过快通过瘤体，作用时间短导致疗效不佳。

结果(表1)显示了经机器人辅助下药物注射组在用药前后瘤腔在不同解剖层面瘤体最大径的变化：提示用药后患者瘤腔体积普遍明显缩小，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 注药前后瘤腔在固定解剖标志点最大径的变化

3 讨 论

基于血管内皮细胞生物学特性、病理组织学特点及临床表现，1982年Jhon B.Mulliken首次将脉管性疾病(vascular anomalies)重新分为血管瘤(hemangioma)和脉管畸形(vascular malformation)两大类。这种分类方法因其对血管病变的诊断/鉴别诊断及治疗预后有实际指导意义逐渐被国内外学者采用，国际血管异常研究协会(International Society for the Study of Vascular Anomalies, ISSVA)于2018年对该分类系统再次修订，单纯性脉管畸形分为毛细血管畸形、淋巴管畸形、静脉畸形、动静脉畸形、先天性动静脉瘘[5]。静脉畸形是临床上最常见的脉管畸形之一，由大小不等的扩张静脉构成，是一种低流速的脉管畸形，不能自愈，多见于颅颌面部，可累及眼睛、鼻子、耳朵等器官引起器官变形，如病变累及舌根、咽旁及气管，会出现进食困难及影响呼吸。发生于口底的脉管畸形需注意鉴别诊断[6]。

据畸形的病变部位、累及范围、病变界限等可选择非手术或手术方法治疗。非手术治疗方法有激光治疗[7]、铜针留置法、电化学法、血管内硬化治疗等[8]，手术方法有单纯手术切除，硬化术后手术切除，热凝及其他治疗后手术，修复重建手术[9]等，还有研究认为射频消融术可以弥补传统手术不足，是传统治疗手段的有益补充[10]。目前治疗经验是：单纯手术切除可能会因瘤体范围较广引起较大创伤，如出血、组织缺损及瘢痕遗留引起严重功能障碍，术后尚需进一步植皮或皮瓣移植修复局部缺损治疗，激光治疗因其本身的穿透局限性导致控制脉管畸形生长方面效果局限。而药物注射治疗因损伤小、花费少、可重复治疗逐渐获得患者的青睐。当然因脉管畸形表现形式多样，也有部分学者提出不同类型脉管畸形选择不同的个性化治疗方案很重要[11]。

血管内硬化治疗是药物治疗首选的治疗方法，是多年来治疗的共识，平阳霉素可破坏血管内皮细胞，引起病灶区血管纤维化闭塞和体积萎缩，尽量恢复瘤体所在解剖区域外观和帮助功能康复，降低复发率[12]。广泛而散在的病灶需多次药物治疗，效果相对较差。虽然平阳霉素有引起肺纤维化及白细胞减少等并发症发生的报道，但多见于高龄患者及在用药量较大时出现，另外，平阳霉素多次治疗可能引起过敏性休克，误入动脉系统可能导致局部组织坏死、肢体坏死等风险，但多数报道平阳霉素药物注射治疗对控制病变进展效果明显[13]。还有学者提出聚多卡醇治疗静脉畸形及淋巴管畸形效果确切[14]，此类硬化剂可作为机器人辅助穿刺后新型的治疗选择。亦有学者在泡沫硬化剂中加入玻璃酸钠提高硬化剂的稳定性，治疗效果确切[15]。目前有学者认为无水乙醇介入治疗舌部动静脉畸形高效且安全[16]，当然该药物尚不属于硬化治疗，具体名称需改进已引起相关学者关注[17]。

已有文献报道使用Remebot机器人可以实现脑组织的穿刺活检手术[18]，利用导航数据完整确定病变轮廓，且可在同一活检轨迹上多靶点取样，减少正常脑组织的损伤，促进患者康复。

机器人辅助定位穿刺可精准定位瘤体所在位置，准确穿刺至血窦，对位置深在病灶或多次治疗后残余的分散性窦腔有特殊治疗效果。且Remebot机器人属无框架定位机器人，穿刺路径可灵活选择，定位成功后直接进针避免术者人为抖动对组织造成不必要的损伤[19]。手术过程流畅，减少术中出血，避免对周围正常组织的损伤，降低感染风险，减少不必要的并发症发生。已有研究证实导航精度是影响机器人手术效果的重要因素[20]。

本组所有病例采用退针时缓慢给药让药物充分进入瘤腔，缩短瘤体退化时间，增加药物粘滞栓塞作用，减缓局部流失，提高药物局部浓度，在复杂瘤腔内多个窦腔都可有药物滞留分布。减缓静脉回流，减少并发症。

综上所述，机器人辅助下行平阳霉素药物注射治疗颌面部脉管畸形疗效确实，安全性好，可重复注射，临床推广应用对该类型疾病治疗优势显著。