基于跨理论模型的动机性访谈在提高护生患者安全胜任力中的应用研究

葸英博 ，李向丽 ，潘 虹 ，丁 劲 ，刘小勤 ，刘慧玲

（1.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000；2.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；3.甘肃省第二人民医院，甘肃 兰州 730000）

患者的安全是医疗护理质量的基础，护生作为临床护理服务的后备力量，在临床护理活动中容易出现护理缺陷，是护理风险的高危人群[1]。因此，对护生进行安全胜任力的培养显得尤为重要，已经成为全球医疗卫生领域中的热点问题之一[2]。目前，部分学校及临床教学都尚未形成系统的护生安全胜任力培养教育框架[2]。跨理论模型又称行为转变理论模式（TTM），以社会心理学为理论基础，其设计主要是依据行为改变的需求而提供有针对性的行为支持[3]，动机性访谈是一种增强行为改变动机，进一步促进行为从低阶段向高阶段发展的访谈方式[4]。本研究采用基于跨理论模型的动机性访谈，在提高护生安全胜任力、减少护理差错的发生、保障患者安全中取得了较满意的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样方法，选取2018年7月—2019年6月在我院及同期在某“三甲”医院实习的护生作为研究对象。纳入标准：（1）按照实习计划在干预医院实习的护生；（2）实习时间≥10个月；（3）签署知情同意书。排除标准：（1）因各种原因中途退出本研究者；（2）实习期请假大于20天。共招募到符合纳入排除标准的护生 177 例，年龄 17～25 岁，平均年龄（18.32±2.64）岁。将在我院实习的护生设为干预组（86例），将同期在“三甲”医院实习的护生设为对照组（91例）。两组护生一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组护生一般资料的比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 采用常规安全培训方式，培训分为两个阶段，第一阶段（培训期）：（1）护理部组织开展护生专项安全培训，内容包括相关法律、法规培训及防护知识学习等。（2）临床基本操作技能的讲授。第二阶段（实习期）：科室带教教师在临床带教过程中讲解护理安全方面的知识，并对护生出现的护理安全问题及时纠正，切实提高护生安全意识。

1.2.2 干预组 在对照组常规安全培训方式的基础上采用基于跨理论模型的动机性访谈进行干预。（1）成立跨理论模型动机性访谈干预小组：干预小组由8位成员组成，包括副主任护师2名、主管护师2名、护师1名、护理在读研究生3名，所有成员均经过跨理论模型干预方案及访谈法内容及方法的培训，并已熟练掌握及运用。（2）干预组护生除接受与对照组护生相同的常规安全培训外，还接受干预小组的基于跨理论模型的动机性访谈。跨理论模型认为，个体在行为转变过程中需要经历一系列变化阶段及过程，并根据其行为变化规律分为前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段、维持阶段[5]，通过评估护生所处的行为改变阶段及各个阶段的特点，根据动机性访谈的表达移情、发展冲突、回避抵抗、支持自我效能四大核心原则，设置动机性访谈内容和提纲，确定访谈时间，促成护生安全行为转变，具体干预内容见表2。（3）通过访谈了解护生需求，分层次开展针对护士长、带教教师及护生的相关培训；根据护生提出的科室安全管理问题，由护理部归纳汇总，提出科室管理意见，在护士长例会传达。

表2 基于跨理论模型的动机性访谈在实习护生中的干预方案

1.3 评价指标

1.3.1 护生安全态度问卷 在陈方蕾等[6]本土化改良的安全态度问卷（Safety Attitude Questionnaire，SAQ）的基础上，根据护生身份（需要轮转，不固定科室/没有执业证，不能单独执业）及医院的实际情况，通过文献查阅及专家咨询对量表条目进行筛选和修改，利用此问卷调查护生的患者安全胜任力。原量表包括团队氛围、安全氛围、管理感知、工作满意度、压力认知共5个维度34个条目，新量表修改或删减一些条目，如将安全氛围维度中“同事会鼓励我去反映任何与患者安全相关的顾虑”修改为“带教教师/访谈教师鼓励我去反映任何与患者安全相关的顾虑”；将管理感知条目中“全院性的管理部门能充分支援我的工作”条目删去；修改后的问卷包含6个维度共28个条目。各条目采用5级评分制，即非常不同意、有点不同意、不能确定、有点同意、非常同意分别计1分、2分、3分、4分、5分，总分28～140分。对修改后的问卷进行预实验，对象为35名护生，得出问卷Cronbach’s α系数为0.876。邀请8名专家（临床护理专家2名、护理管理专家3名、护理教育专家3名）对问卷进行内容评定，测得问卷 I-CVI为 0.864～1.000，S-CVI为 0.960。问卷遵循知情自愿和保密原则，在实习期第1周及实习期第10个月进行调查，发放问卷并讲明问卷填写要求，不记名并当场收回问卷。共发放问卷177份，回收有效问卷177份，有效回收率100%。

1.3.2 护生缺陷事故发生率及缺陷事故主动上报率 统计2018年7月—2019年6月护缺陷事故发生例数及主动上报例数。

1.4 统计学方法

采用EpiData 3.0对数据进行双人录入，采用SPSS 13.0对数据进行分析处理，采用t检验和χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护生患者安全胜任力的比较（见表3）

表3 两组护生患者安全胜任力的比较（±s，分）

表3 两组护生患者安全胜任力的比较（±s，分）

项目对照组（n=91）干预组（n=86）t P总均分A团队风气A1在我实习的单位，实习护生的意见可以充分被接受A2如果我感觉照顾患者有困难时，在这个环境不敢说出来A3在这里可以妥善解决临床上彼此意见的分歧A4在照护患者时，如有需要我可以得到充分支援A5我在实习时如果有不明白的地方很容易可以提问A6在这里医生与护理人员是一个协调良好的工作团队B安全风气B1如果我是患者，我认为在这里会受到十分安全的照护B2在这里护理差错事故会被妥善处理B3我知道有适当的渠道能直接反映与患者安全相关的问题B4我的工作表现能够得到适当回馈B5在这里不容易讨论工作上的错误B6带教教师/访谈教师鼓励我去反映任何与患者安全相关的顾虑B7这里的文化让人很容易从别人的错误中汲取教训C工作满意C1我非常喜欢在这里实习、工作C2在这里实习就像是一个大家庭中的一分子C3这里是一个很好的工作场所C4我以能够在这里实习为荣C5这个单位的工作士气很高D压力认知D1当我工作负荷过重时表现会变差D2当我工作疲倦时会变得非常没有效率D3当我在紧张或生气的情况下很容易犯错D4当我在疲倦时会降低应付紧急情况的能力E管理感受E1护理部及相关部门不会刻意忽视患者安全E2临床单位的床护比配置足以应对患者工作量F工作情况F1有问题的护生会由护理部及相关部门积极处理F2护理部做好了新入院护生的培训工作F3我可以定期获得所有医疗护理相关的资讯F4护生在临床工作中能够得到适当的监督3.57±0.57 3.26±0.65 3.04±0.45 4.33±0.68 4.06±0.64 4.69±0.87 8.08 8.25 15.71<0.01<0.01<0.01 3.35±0.661.09±0.2436.01<0.01 3.21±0.68 4.04±0.51 3.94±0.83 2.67±0.65 3.31±0.55 3.27±0.55 4.74±0.63 4.79±0.82 4.86±0.76 15.50 7.26 7.68<0.01<0.01<0.01 3.65±0.46 2.65±0.57 4.03±0.26 4.27±0.64 2.33±0.68 4.21±0.79 4.22±0.70 4.69±0.72 4.71±0.81 4.65±0.62 4.86±0.75 1.26±0.36 4.63±0.92 14.20 9.58 14.68 10.62 22.36 9.73 38.83 18.83<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01 2.94±0.714.73±0.7216.65<0.01 3.12±0.45 3.06±0.54 3.01±0.35 3.57±0.46 3.29±0.51 2.67±0.38 4.32±0.63 4.09±0.65 4.35±0.64 4.28±0.57 4.55±0.64 3.60±0.51 3.85±0.54 3.35±0.48 3.82±0.62 3.59±0.64 3.82±0.72 3.74±0.62 4.12±0.48 4.67±0.71 4.85±0.73 4.69±0.69 4.81±0.63 4.77±0.67 4.17±0.82 4.36±0.61 4.11±0.58 4.37±0.78 4.32±0.61 4.62±0.45 4.05±0.71 4.52±0.83 3.57±0.59 4.63±0.71 4.26±0.69 4.89±0.74 4.58±0.77 4.79±0.62 17.24 18.46 20.25 14.88 16.47 15.47 0.43 0.22 0.19 0.45 0.85 4.82 6.33 6.45 8.10 6.70 9.75 7.97 8.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01 0.669 0.830 0.852 0.653 0.399<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

2.2 护生缺陷事故发生率及缺陷事故主动上报率（见表4）

表4 两组护生缺陷事故发生率及主动上报率[n（%）]

3 讨论

3.1 应用基于跨理论模型的动机性访谈可明显提高护生安全胜任力

近年来随着对医院护理质量要求的提高，对于护生安全胜任力的培养逐步受到国内院校及医院的广泛关注[2]。本研究显示，干预10个月后，干预组护生患者安全胜任力的总均分高于对照组护生（P<0.01），说明基于跨理论模型的动机性访谈能有效提高护生患者安全胜任力。分析原因：（1）访谈人员通过与护生建立良好的信任关系，帮助护生为角色转变做好准备，促使护生行为从前意向阶段、意向阶段转变为准备阶段。（2）当护生处于准备阶段时，访谈人员对护生在初期实习过程中遇到的困难与疑惑做出解答，了解护生学习需求，协助护生制订学习计划，并在护理部的层面做出整体培训计划并实施。（3）护生处于行动和维持阶段时，访谈人员与护生及时沟通，耐心帮助其解决遇到的问题，鼓励护生坚持完成自己及护理部安排制订的学习计划，如果护生退回到准备前阶段时，及时帮助护生查找原因，解决问题。护生安全胜任力的培养基础在于专业知识及临床法律法规的学习，有效的随访能增加与护生直接的交流，访谈人员能随时掌握护生的临床现状，有针对性地对护生进行指导，让护生充分认识安全胜任力培养的重要性，促进其行为的转变。干预组护生的团队风气、安全风气、工作满意、管理感受及工作情况5个维度得分均高于对照组护生（P＜0.01），但在压力认知维度两组差异无统计学意义（P>0.05），说明基于跨理论模型的动机性访谈尚不能改善护生在临床的压力反应。实习护生临床经验不足，护理技能不熟练，需要时间学习和适应各项专科技术，长期处于高强度、高压力的工作氛围中可能使护生形成一定的压力[7]。我们应重视护生在临床的工作状态，适量布置实习任务，关注护生工作状态，当护生表现出疲惫时，应当及时关心，适当调休。

3.2 基于跨理论模型的动机性访谈能够降低护生护理缺陷事件的发生率

本研究结果显示，干预组护生护理缺陷事件发生率低于对照组护生（P<0.05），表明基于跨理论模型的动机性访谈对护生安全意识的培养效果优于普通的安全培养方案。原因可能是通过访谈团队专业规范的随访和监督以及护理部对带教教师及护士长针对护生的培训，这些全面动态的实习监督，保证了护生实习的顺利进行，降低了护生缺陷事故的发生率。

3.3 对护生实施基于跨理论模型动机性访谈的意义

陶秀彬等[8]对护生胜任力情况进行调查分析发现：部分护生专业敏感性不强，对护理专业缺少正确的理解和认识，建议通过加强岗前培训来提高护生安全胜任力。党芸等[9]对我国本科护理毕业生安全胜任力现状分析发现，不同院校的毕业生其安全胜任力水平差异较大，建议各院校开展以胜任力为基础的人才培养模式改革。当前我国护理院校对护生的护理质量与安全胜任力教育培养力量较为匮乏，护生对于相关教育培训的需求极为迫切[2]。因此，重视对护生的安全胜任力培养对于护生今后的职业生涯有着极其重要的作用。本研究针对护生安全胜任力的培养进行基于跨理论模型的动机性访谈干预，加强与护生的沟通，在访谈过程中向护生传递了被尊重、被关爱的感受，提高了护生学习积极性，增强了护生实习信心，使得护生的患者安全胜任力得到提高。