星座链球菌致基底节区脑脓肿1例并文献复习

李承俊，陈智利，林元相，王灯亮，康德智

脑脓肿是严重的中枢神经系统感染性疾病之一，可导致患者重残甚至死亡。脑脓肿最常见的致病菌为葡萄球菌、链球菌、肺炎杆菌、大肠杆菌等[1]。而星座链球菌作为一种存在于人体的条件致病菌，近年来有许多关于其导致人体各部位感染的报道[2-10]；但由星座链球菌导致脑脓肿的报道国内外较为罕见[11-13]。福建医科大学附属第一医院于2018年10月10日收治1例星座链球菌导致基底节区原发性脑脓肿患者。本研究对此例患者的临床资料进行回顾分析，并结合相关文献复习，探讨星座链球菌致脑脓肿的临床特点及诊断、治疗要点。

1 临床资料

患者男，38岁，因“反复头痛1年余，加重伴左侧肢体无力3 d”于2018年10月10日收入急诊。当天在外院头颅MRI检查示：右侧基底节区异常强化影，考虑占位性病变，星形细胞瘤(WHO Ⅲ-Ⅳ级)可能(图1)。查体：T 36.8 ℃，P 82次/分，R 20次/min，BP 160/110 mmHg；意识清楚，精神欠佳，言语尚流畅，对答切题；双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，视力、视野未见异常，双侧鼻唇沟未变浅，伸舌居中，颈软，右侧肢体肌力Ⅴ级，左上肢肌力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅲ级，双侧腱反射正常，病理反射未引出。血常规检查(2018.10.10)：白细胞数15.67×109/L，中性粒细胞百分比84.3%，淋巴细胞百分比8.1%，血红蛋白163 g/L，血小板数195×109/L。予以脱水、降颅压等对症处理后头痛、肢体无力未见明显好转。

2018年10月12日会诊后拟“颅内占位性病变，恶性胶质瘤？”转入神经外科。复查血常规(2018年10月12日)：白细胞计数16.06×109/L，中性粒细胞百分比91.4%，淋巴细胞百分比5.3%，血红蛋白127 g/L，血小板计数240×109/L；血CRP 11.05 mg/L。因患者入院后头痛剧烈，恶心、呕吐症状明显，头颅MRI示病变范围广、周围水肿明显、中线移位，颅内高压危象，为防止发生脑疝，于2018年10月12日急诊行开颅手术。术中皮质造瘘后见黄色脓液流出证实为脑脓肿，因脓肿范围广、位置深，涉及重要功能区，为保护重要功能，不能完整切除深部脓肿壁，予吸出大部分黄色脓液后脑组织压力仍较高，遂进一步予以切除右前颞叶减压；术中将切除的部分脓肿壁以及取脓液送检，手术结束后留置脓腔引流管和硬膜外引流管。手术过程顺利。术后予以美罗培南联合万古霉素经验性抗感染治疗，并辅以脱水、降颅压、抗癫痫、补液等对症支持治疗。术后第5 d，病理检查示大量中性粒细胞浸润并脓肿形成；脓液培养结果示星座链球菌感染，药敏试验示星座链球菌对万古霉素敏感。遂予以停用美罗培南，单用万古霉素抗感染治疗；根据引流液性状相继拔出硬膜外及脓腔引流管。术后27 d患者出现切口皮下积脓、切口愈合不良，遂予以行骨瓣去除、切口周围清创术。术后再次加用美罗培南联合万古霉素抗感染治疗，并继续对症支持治疗后，感染得到明显控制。术后2周停用万古霉素，继续单用美罗培南抗感染治疗1周后，患者痊愈出院，出院时无头痛不适、左侧肢体肌力较术前相仿。出院前复查头颅CT及MRI示脓肿已基本吸收(图2)。出院后10个月患者一般情况好，返院予以行颅骨修补术，术后恢复良好出院。目前随访患者无异常表现，左侧肢体肌力基本恢复正常，生活可自理，病情无复发。

2 讨 论

星座链球菌属于米勒链球菌组，该组细菌另外还包括中间链球菌、咽峡链球菌，属于人类正常微生物群的一部分，常分布于人体口腔、腹部、泌尿道及上呼吸道中[14]。星座链球菌是一种机会致病菌，主要在患者机体免疫力低下(如糖尿病、胆道疾病、肝病、长期服用激素、免疫抑制药物等)时致病；有研究报道其可导致肝脓肿、肺炎、败血症、关节炎等人体各组织感染[2,16-17]。但其导致脑脓肿的报道较为罕见。米勒链球菌组在需氧环境中生长较差，需在体积分数为5%的CO2或厌氧环境中才能生长良好，从而导致临床检查容易漏检[16]。该菌对大多数抗生素敏感，尤其是对青霉素类及其衍生物有较高的敏感性，故在当前抗生素广泛使用的情况下，导致其培养阳性率低，也是该类细菌感染较少发生的原因之一。

脑脓肿作为中枢神经系统严重感染性疾病之一，主要见于中青年人群，其中男性多于女性(1.5～3.3∶1)[17]，最常见的症状为头痛、发热、局灶性神经系统功能缺失症状等。其感染途径主要分为邻近组织感染(如鼻窦炎引起额叶底部的感染，中耳炎、乳突炎引起同侧颞叶和小脑感染，头皮疖痈、颅骨骨髓炎等引起脑脓肿等)、血源性感染、头颅外伤或颅脑手术后感染、隐源性感染4种。近年来随着抗生素的广泛使用及影像学技术的不断提高，其发病率及病死率已逐渐降低[18-19]。但其感染途径、发病年龄、治疗方式也随之发生了变化，尤其感染途径中隐源性感染比例明显增加，目前已占据脑脓肿感染途径的70%[1]。脑脓肿的治疗方式主要分为单纯药物抗感染的保守治疗及以联合抗感染为基础的手术治疗。单纯保守治疗仅适用于脓肿形成早期或脓腔较小(直径小于2.5 cm)及颅内占位效应不明显和颅内压无明显升高者[1,20]。在药物治疗期间应动态观察患者的病情变化，抗感染治疗1～2周仍未见临床症状及影像学表现好转或有进一步恶化的患者，仍需进一步采用手术干预；手术治疗方式主要为脓肿切除术和穿刺引流术。近年来，随着手术技术的进步，立体定向下行脓肿穿刺引流术因其微创、操作简便、创伤小、降颅压效果明显等优势，越来越多地应用于脑脓肿的手术治疗[20]。但穿刺引流术也难免会导致一些并发症，如脓肿破入脑室、硬膜下或硬膜外积脓、脓肿壁残留导致复发等[1]。故目前对于厚壁脓肿、多房性脓肿、脓肿内含有异物、小脑脓肿、脓肿破溃等仍主张采用开颅脓肿切除术。

本例患者为中年男性，发病隐匿，症状急性加重前仅表现为间隙性的慢性头痛，无既往感染、糖尿病、口服糖皮质激素和免疫抑制剂等相关病史，急性加重后仍无明显发热，但出现左侧肢体肌力下降的神经系统功能缺损症状，符合隐源性脑脓肿发病特征。但患者并无特异性的表现，外院头颅MRI检查示恶性脑肿瘤可能。由此可见，起病隐匿及影像学鉴别困难是导致临床医师在诊治过程中将隐源性脑脓肿误诊为恶性脑肿瘤的主要原因。本例患者发病后也被高度怀疑为恶性脑肿瘤；因出现颅内高压危象，予以急诊开颅手术，于术中所见和术后细菌培养及脓肿壁病理检查明确诊断为脑脓肿；这高度警示需重视脑脓肿与脑肿瘤的鉴别诊断。有研究显示，MR弥散加权成像(dffusion-weighted imaging,DWI)及磁共振波普(magnetic resonance spectroscopy,MRS)可明显提高脑脓肿的检出率[17,19,21- 22]。尤其DWI是诊断脑脓肿最有价值的方法，其在脑脓肿与脑胶质瘤、转移瘤的鉴别上，特异性及敏感性皆较高；脑脓肿的脓腔表观弥散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)值低，DWI呈现高信号，而脑肿瘤坏死区的ADC值高，DWI呈低信号；而两者周围水肿带的ADC值及DWI信号呈现相反的表现[1]。所以，对于发病隐匿以及影像学鉴别困难的颅内占位性病变患者，除常规颅脑CT、MRI检查外，应进一步行DWI与MRS检查进行鉴别诊断，以期更准确地诊断出脑脓肿。

目前，对于细菌性脑脓肿的抗感染疗程并无统一意见，随着单纯保守或抗感染联合手术的方式不同；研究报道抗感染疗程一般在4～8周之间[20]，而针对抗菌药物的选择仍是基于经验性用药及检验结果的有效结合。徐龙彪等报道1例星座链球菌致脑脓肿患者的抗感染疗程为5周[11]；而Özgür等报道的1例星座链球菌导致脑脓肿患者的抗感染疗程为12周[12]。本例患者的抗感染治疗时间为7周，处于以上研究报道的疗程之间，也符合大多数细菌性脑脓肿的抗感染治疗周期。但需要反思的是，本例患者第一次脑脓肿切除术后1周，因根据细菌培养结果提示星座链球菌对万古霉素敏感而停用了美罗培南；但患者术后第3周出现了切口皮下积脓、切口愈合不良，而行第二次的清创术与去骨瓣术；术后再次加用美罗培南联合抗感染治疗后感染得到明显控制。因此，虽然星座链球菌对多数抗生素敏感，但仍需注意脑脓肿不同于其他部位脓肿的特殊性，选择抗菌药物时需充分考虑药物的血-脑屏障通过性以及脓肿壁穿透性。目前对于万古霉素对脓肿壁的穿透性仍存在争议，并且若要使其在脑脊液中达到有效的药物浓度则需要更高的剂量，而这又增加了不良反应的发生率[20]；故单独用万古霉素治疗脑脓肿应尽量避免。

综上所述，临床及微生物实验室应对类似星座链球菌等条件致病菌感染引起重视，以便及早发现病原体，根据药敏结果针对性选择抗生素，防止抗生素滥用，使患者早期得到最合适的治疗。但仍需要注意脑脓肿的特殊性，在选择抗生素时除需考虑体外药物敏感试验外，还需要考虑药物的血-脑屏障通过性以及脓肿壁的穿透性。本例患者的治疗经验表明应尽量避免单用万古霉素治疗脑脓肿。与多数细菌性脑脓肿相同，经规范手术及联合抗感染治疗后，星座链球菌致脑脓肿可获得良好的疗效。此外，对于发病无特异性的隐源性脑脓肿，要特别注意与坏死胶质瘤、转移瘤进行鉴别诊断；除常规颅脑CT、MRI检查外，DWI与MRS检查在鉴别诊断上有重要作用。