肌间隙入路椎弓根置钉治疗胸腰段脊柱骨折的临床效果

袁利杰,屈路强,夏 聪

太仓市第一人民医院骨科,江苏 苏州 215400

胸腰段脊柱骨折是较为常见的脊柱骨折类型，相关资料显示[1-2]，在脊柱骨折中，90%发生在胸腰段，若治疗不当可造成残疾，对患者生活、工作带来重要影响。目前临床针对此类骨折多采用手术治疗，常规后正中入路手术由于需要大面积剥离椎旁肌，常出现创伤大、恢复慢、腰背疼痛等情况，从而影响预后[3]。肌间隙入路(又称Wiltse入路)是骨折手术常用的一种入路，因创伤小、手术视野广等优点而被广泛应用[4-5]。但是关于Wiltse入路、常规入路在胸腰段脊柱骨折椎弓根置钉手术治疗中的临床效果需进一步探讨，本文前瞻性研究2017年1月—2019年10月太仓市第一人民医院骨科收治的100例胸腰段脊柱骨折患者，比较Wiltse入路治疗与常规入路治疗的临床效果。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄18～60岁；(2)符合胸腰段脊柱骨折诊断标准[6]； (3)无神经损伤表现； (4)受伤前脊柱功能正常； (5)椎管占位<1/3或无椎管受累； (6)肝肾等重要脏器功能健全； (7)单节段胸腰段(T11～L2)脊柱骨折； (8)不行椎管减压及椎间融合。排除标准：(1)病理性骨折； (2)合并其他骨折、损伤且需同时手术治疗； (3)伴有血液系统及心血管疾病； (4)伴有局部感染或全身感染； (5)伴有免疫缺陷； (6)伴有严重心肺疾病； (7)有精神性疾病； (8)不符合手术指征。

本组收治100例胸腰段脊柱骨折患者，按随机数表法分为Wiltse入路组和常规入路组，各50例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。本次研究经笔者医院医学伦理委员会审批(2017-xjs-T183)，患者及家属签署知情同意书。

表1 两组患者临床资料比较

组别骨折部位T11T12L1L2AO骨折分型A1A2A3A4Wiltse入路组(n=50)8102579101912常规入路组(n=50)68288792113t/χ2值 0.3320.2710.3610.0780.2980.0650.1670.053P值 0.5640.6030.5480.7790.5850.7990.6830.817

2 治疗方法

2.1Wiltse入路组 患者行全身麻醉，取俯卧位，于体表标记椎体位置，以伤椎为中心，切开皮肤、皮下组织至胸腰筋膜层，于棘突旁约1.5cm处将胸腰筋膜切开，暴露多裂肌与最长肌间隙，将浅层竖脊肌群进行钝性分离，并将关节突关节部暴露。在关节突外侧缘、横突中点连线交点等插入定位针，并在X线机辅助下置入合适万向或单向椎弓根螺钉，取得满意位置后安装连接棒，撑开连接杆，复位到伤椎高度恢复、纠正后凸畸形满意，冲洗，止血、缝合、包扎，放置负压引流。

2.2常规入路组 患者行后正中入路，以伤椎为中心，沿棘突、椎板剥离骶棘肌直至关节突关节，剥离椎旁肌，牵拉暴露横突根部，其余操作同Wiltse入路组，均置入螺钉、安装连接棒、放置引流管等。

2.3术后治疗 两组患者术后均常规使用抗生素药物，定期换药，及时开展康复锻炼，定期复查。

3 观察指标

(1)比较两组相关康复指标：统计两组手术时间、术中出血量、住院时间。(2)比较两组手术效果：两组患者均在术前、术后12个月进行X线片检查，统计两组椎体前缘高度、矢状位椎体Cobb角变化情况。(3)比较两组患者恢复情况：采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry dysfunction index，ODI)对患者术前、术后6个月脊柱功能进行评价，ODI评分量表包括疼痛、生活自理、提物、行走等10个项目，每个项目为0～5分，总分为50分，分数越高表明患者功能损伤越严重[7]。(4)比较两组患者术后并发症发生情况：统计两组患者术后3个月内切口浅表感染、腰背疼痛的发生情况。

4 统计学分析

结 果

Wiltse入路组术中出血量、手术时间、住院时间均少于常规入路组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者相关手术指标结果

两组术前椎体前缘高度、矢状位椎体Cobb角度比较差异均无统计学意义(P>0.05)，术后12个月椎体前缘高度均提高(P<0.05)，且两组相近(P>0.05)，术后12个月矢状位椎体Cobb角度均降低(P<0.05)，且两组相近(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者相关解剖学指标结果

两组患者术前ODI评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后6个月均降低(P<0.05)，且两组相接近(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者ODI评分结果分)

Wiltse入路组有1例腰背疼痛，并发症发生率为2%(1/50)；常规入路组有1例切口浅表感染、7例腰背疼痛，并发症发生率为16%(8/50)；Wiltse入路组并发症发生率低于常规入路组(Fisher精确概率χ2=5.983，P<0.05)。 典型病例见图1、2。

图1 患者男性，36岁，交通事故致胸腰段脊柱骨折,行Wiltse入路椎弓根置钉治疗。a.术前正位X线片； b.术前侧位X线片； c.术后即刻正位X线片； d.术后即刻侧位X线片； e.术后12个月正位X线片； f.术后12个月侧位X线片

图2 患者男性，42岁，交通事故致胸腰段脊柱骨折,行常规入路组椎弓根置钉治疗。a.术前正位X线片； b.术前侧位X线片； c.术后即刻正位X线片； d.术后即刻侧位X线片； e.术后12个月正位X线片； f.术后12个月侧位X线片

讨 论

胸腰段脊柱中腰椎活动度较大，且人体关节突关节面的朝向在此移动，在外力作用下，易超过脊柱承载负荷，导致骨折。常规入路的手术治疗对患者软组织损伤较大，术后易出现腰背疼痛等问题，影响治疗效果[8]。Wiltse入路的运用则可减少机体组织损伤，对骨折部位皮肤、软组织血运具有保护作用[9]。另外在围手术期采用加速康复措施，利于患者术后康复，缩短住院时间[10]。

本研究发现，Wiltse入路组术中出血量、手术时间、住院时间均少于常规入路组，说明在胸腰段脊柱骨折椎弓根置钉手术治疗实施Wiltse入路可有效减少手术创伤，减少术中出血量，缩短手术时间及住院时间；两组患者术前椎体前缘高度、矢状位椎体Cobb角度均相近。术后12个月椎体前缘高度均提高，且两组相接近。术后12个月矢状位椎体Cobb角度均降低，且两组相接近。两组术前ODI评分相近，术后6个月ODI评分均降低，且两组相接近，提示胸腰段脊柱骨折椎弓根置钉手术治疗中实施Wiltse入路与常规入路效果相当，均可有效促进其解剖结构恢复及脊柱功能恢复，取得满意治疗效果。Wiltse入路组总并发症发生率低于常规入路组，说明Wiltse入路可有效减少术后并发症的发生。胸腰段脊柱是人体生物学应力集中位置，骨折多发生在T11～L2节段，后方入路手术因解剖结构简单成为胸腰段脊柱骨折的常用术式[11-12]。相较于常规入路，本研究发现Wiltse入路血管分布少，显露直接，更易显示出关节突、椎弓根进针点，降低置钉难度，并且手术视野更广，对患者骨折周围软组织剥离少，牵拉反应小，手术创伤相对较小。故术中出血量较少、手术时间、住院时间相对较短，且术中不损伤患者多裂肌，保护多裂肌的支配神经，降低患者术后出现腰背疼痛的风险。相关研究表明[13]，对胸腰段脊柱骨折患者实施Wiltse入路可明显减少术中出血量，缩短手术时间，有效维持椎体复位。目前临床关于Wiltse肌间隙入路是否安装横连杆仍存在异议，有研究发现[14]，Wiltse肌间隙入路未破坏人体脊柱后方韧带复合体，横连杆不影响人体脊柱稳定性，无需安装。但也有研究指出[15]，跨过人体脊柱后方韧带复合体安装横连杆可加强内固定强度。本研究中均安置了横连杆，关于其是否可达到加强内固定的效果仍需后续进一步探讨。本研究两种入路手术均可有效恢复其解剖结构、促进脊柱功能恢复，且效果相当，两种入路均可获取满意的置钉位置，使后凸畸形、伤椎高度等解剖结构恢复正常范围。再加之患者术后进行康复锻炼，可取得满意治疗效果。但本研究发现Wiltse入路可快速确定关节突、横突位置，椎旁肌损伤轻，手术创伤小，术中置钉可减少小关节外皮肤的剥离。

综上所述，在胸腰段脊柱骨折中实施Wiltse入路椎弓根置钉治疗可减少术中出血量，缩短手术时间及住院时间，保证其解剖结构及脊柱功能恢复，减少术后并发症的发生。