多发肋骨骨折延长机械通气时间的多因素分析

李春林，黄 刚，张 萌，周志刚，牛晓光，张 鑫，李 普，胡洪伟，杨金良

河北医科大学第三医院胸外科,石家庄 050051

胸部损伤在创伤中较为常见，约占所有创伤患者的50%[1]，是目前创伤致死的第二大病因[2]。其中最常见的是肋骨骨折，病死率10%～20%[3-4]。随着近年来建筑行业及交通运输行业的迅速发展，高能量损伤较前增多，肋骨骨折的发病率也快速上升。多发肋骨骨折患者还可能合并有肺挫伤、血气胸等肺部并发症，影响咳嗽排痰继而发生肺炎、肺不张，使得肺通气量减少，并进一步发展为低氧血症甚至是呼吸衰竭，需要进行机械辅助通气。但长时间的呼吸机依赖会导致呼吸肌功能障碍，造成患者脱机困难，延长ICU住院时间，造成呼吸机相关性肺炎，增加患者的病死率，预后生活质量较差[5-6]。目前影响肋骨骨折患者持续机械通气时间的因素较为复杂，治疗方法尚无统一标准，本研究回顾性分析2014年1月—2019年5月河北医科大学第三医院胸外科收治的255例多发肋骨骨折使用机械通气患者的临床资料，探究多发肋骨骨折患者延长机械通气时间的危险因素，为临床治疗方法的选择提供理论依据或参考。

资料与方法

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄≥18周岁；(2)均使用机械通气治疗(包括无创)，且胸部简明损伤评分(AIS)均≥3分。排除标准：重度颅脑损伤及脊髓损伤，重度颅脑损伤为头颈部AIS≥3分。

本组共406例，排除合并重度颅脑损伤及脊髓损伤181例后，共纳入225例患者， 包括内固定手术患者119例，未手术患者106例。

2 数据收集及观察指标

收集患者一般资料,包括患者的性别、年龄、职业、致伤原因、持续机械通气时间[包括无创机械通气，机械通气时间定义为自使用机械通气开始至完全脱机(包括使用无创呼吸机通气)的全部时间(d)]，入院时血压、心率、呼吸、合并其他部位器官组织损伤、合并既往心脑血管疾病、糖尿病、肺部疾病等情况。依据AIS标准对各部位损伤进行评分，并计算损伤严重程度评分(ISS)[7];依据患者入院后胸部影像学检查，按照美国创伤外科协会(AAST)制定的胸壁损伤定级进行评级[8]，并将结果录入数据。

3 统计学分析

结 果

单因素分析显示机械通气的使用时间与入院时心率、胸部AIS、头颈部AIS、ISS、AAST评分呈相关性，见表1。此外，双侧肋骨骨折、合并血气胸、连枷胸、合并锁骨/肩胛骨骨折、肺部感染、脓毒症、气管切开等因素也与机械通气时间呈相关性，见表2。

表1 各因素与使用机械通气时间的简单线性回归分析结果

将单因素分析中有意义的变量纳入多元线性回归模型，采用逐步检验法，得出结果分析显示，ISS是多发肋骨骨折患者机械通气时间延长的危险因素(P<0.05)，另外AAST评分、合并气管切开、肺部感染、脓毒症也增加了多发肋骨骨折患者机械通气时间延长的风险(P<0.01) ，见表3。平均使用机械通气时间(5.80±6.53)d，均伴有不同程度的肺挫伤。最常见的受伤类型为道路交通伤，占所有创伤类型的54%，见图1。大多数受伤患者职业为农民，占全部患者68%，见图2。男性175例(78%)，女性50例(22%)；年龄19～93岁，平均52.4岁，其中40例≥65岁(18%)，185例<65岁(82%)，见图3。其他一般资料见表2。

表2 多发肋骨骨折使用机械通气时间延长的单因素分析结果

表3 多发肋骨骨折使用机械通气时间延长的多因素分析结果

图1 多发肋骨骨折致伤原因分布

图2 多发肋骨骨折职业分布

图3 多发肋骨骨折年龄分布

住院救治期间共死亡3例，病死率1%，均为多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)，其中接受肋骨骨折内固定治疗的1例，未接受手术者2例，手术患者病死率较低，但差异无统计学意义(P>0.05)，见图4。手术组患者的胸部AIS及ISS均高于非手术患者(P<0.05)，见图5、6。

图4 多发肋骨骨折患者手术与非手术者死亡情况比较

AIS:简明损伤评分

ISS:损伤严重度评分

讨 论

多发肋骨骨折患者由于胸部疼痛影响咳嗽排痰以及胸廓变形甚至连枷胸造成肺不张肺炎等呼吸系统并发症，常并发低氧血症或呼吸衰竭，需要应用机械通气进行辅助呼吸，40%～80%患者有多发胸部创伤需要重症监护或呼吸支持[9-10]。

多发肋骨骨折的患者治疗时间较长，这也可能会导致气管切开的发生率增加。Fokin等[11]指出肋骨骨折的数量越多，行气管切开的概率越高，约1/4需要机械通气的肋骨骨折患者需要行气管切开术，肋骨骨折≥5根且合并有肺炎或肺挫伤的患者也应行气管切开术。本研究中气管切开率低于该报道，仅3.1%，但在多因素分析中气管切开也是延长机械通气的危险因素。Chapman等[12]总结的肋骨评分系统(Rib Score)可以预测肺部的不良反应，且与气管切开率呈显著的线性相关，即行气管切开术的患者肋骨评分高于未行气管切开术者，从一定程度上可以通过此评分考量肋骨骨折患者行气管切开术的必要性。Fokin等[13]在研究中指出早期进行气管切开可以缩短多发肋骨骨折患者的机械通气时间及ICU住院时间，但对患者病死率尤其是合并颅脑损伤患者则无显著影响。有研究发现，对患者早期行气管切开可有效控制和预防肺部感染，减少喉部并发症，缩短机械通气时间[14-16]。因此可以认为在多发肋骨骨折患者使用机械通气期间，对伤情较重的患者及时行气管切开，可以缩短机械通气的使用时间，有助于患者恢复。因此，在创伤后积极有效地控制各种原发损伤，尽早干预，维持机体的内环境稳定,是帮助患者实现尽早脱机的关键。

肺部感染是肋骨骨折患者常见的并发症，对于胸部损伤患者而言，由于胸壁疼痛咳痰困难以及胸壁不稳定，肺脏防御功能降低，口咽部或其他病原菌易侵入下呼吸道，引起肺部感染。若肺部感染控制不佳，在系统性炎症反应下容易继发脓毒症。脓毒症是诱发ARDS的主要原因[17]，甚至可导致多器官功能衰竭，病死率极高[18]，另外，使用机械通气本身就会增加肺部感染概率[5,19]。应该在多发肋骨骨折患者使用机械通气期间加强对肺部感染的早期预防和控制，避免感染的进一步扩散及脓毒症的发生。

较高的ISS与AAST评分是机械通气时间延长的危险因素，有研究显示ISS越高则病死率越高[20-21]。急诊医师可以在患者入院后依据此评分对患者的伤情做出迅速判断，对评分较高的患者尽早采取积极措施，做好可能长期使用机械通气的准备和针对各种并发症的应对措施，进一步降低患者的病死率及并发症发生率。AAST评分是美国创伤外科协会基于胸部创伤影像学检查设计的胸壁损伤分级系统[8]。该评分对于患者的识别、描述及优化治疗有一定意义，可作为患者入院后对于胸部创伤病情的一种简单评估方式。但由于该评分目前临床上应用较少，尚缺乏大量研究证实该评分的可行性及有效性。

既往大部分认为通过肋骨骨折手术治疗可以缩短机械通气时间的研究多为随机对照试验，而本研究中患者多合并多发伤，混杂因素较多，与其他研究的入组标准选择上存在一定程度的差异，其他部位损伤有可能掩盖了肋骨骨折内固定手术的治疗效果，可能间接影响最终结果。这些可能是本研究与其他研究结论不同的原因。

综上所述，ISS、AAST评分、合并气管切开、肺部感染、脓毒症增加是多发肋骨骨折患者机械通气时间延长的风险。建议入院后尽早行ISS、AAST等评分帮助医师早期识别创伤情况，积极控制原发损伤，对需要行气管切开的患者尽早行气管切开术。对于肋骨骨折患者行手术治疗是否可以影响机械通气时间仍需大量研究证明。