右侧腋下直切口体外循环术后不留置胸腔引流管在先心病快速康复外科中的应用

郭亚鹏，高宏，王健生，张圣惠，赵堃，周丹丹，李文霞，曾新艳

1.西北妇女儿童医院心脏中心，陕西西安710061；2.西安交通大学第一附属医院胸外科，陕西西安710061；3.西北妇女儿童医院麻醉科，陕西西安710061；4.西北妇女儿童医院内科，陕西西安710061

正中切口是婴幼儿先心病体外循环手术的常规路径，而右侧腋下直切口在保证常规切口手术治疗效果的同时又最大限度地实现了微创与美容的要求，已被患者广泛接受且应用于多种先天性心脏疾病[1-3]。目前不管何种路径，术后留置引流管是先心病体外循环术后的常规操作，但随着治疗精准化、方案个体化及手术微创化等理念的发展[4]，这种“常规操作”越来越受到挑战。近期本中心在右侧腋下直切口简单先心病术后开展了不留置胸腔引流管研究，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2020年6月西北妇女儿童医院心脏中心行右侧腋下直切口体外循环且符合以下纳入和排除标准的71例简单先心病手术患儿。术前均经心脏超声明确诊断、有手术指征的房间隔缺损(ASD)、室间隔缺损(VSD)；完善检查排除手术禁忌证。按照术后是否留置胸腔引流管分为两组，其中无管组(术后无留置胸腔引流管)35例，有管组(术后留置单根胸腔引流管)36例。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：(1)确诊为ASD、VSD、VSD合并ASD或卵圆孔未闭(PFO)；(2)年龄≥3个月；体质量≥5 kg；(3)家属签署知情同意书，同意右侧腋下直切口体外循环手术。排除标准：(1)VSD或ASD合并动脉导管未闭(PDA)等其他复杂畸形儿；(2)年龄＜3个月、体质量＜5 kg；(3)既往有右侧肺部、胸腔及胸壁手术史；(4)术前有肝肾功能、凝血功能障碍；(5)家属不同意右侧腋下直切口体外循环手术。

1.3 方法

1.3.1 手术方法患儿左侧卧位，右背部垫高约30°；右上肢外展上抬固定于麻醉架或患儿头部，左腋窝下垫医用棉垫；皮肤切口以腋中线第4肋间为中点向上下延伸，3～6 cm，经第4肋间进胸腔，牵开器牵开肋骨，挡开右肺后距膈神经前2 cm左右纵行切开心包；牵引线悬吊左、右侧心包组织充分显露心脏。常规升主动脉、右心耳(或上腔静脉)和下腔静脉缝合荷包线，上下腔静脉粗丝线套阻断套管，血管钳牵拉升主动脉协助12～16号带芯主动脉插管、上、下腔静脉选择14～18号直角插管(具体依体质量大小选择)，接体外循环管路后阻断上下腔静脉。主动脉根部插入灌注针头，阻断灌注完成后，立即拔除灌注针以节约空间。切开右心房，经卵圆孔放置左房引流，2～3根牵引线缝合于隔、前瓣，显露VSD；取心包补片经戊二醛固定后连续缝合修补VSD；ASD根据缺损大小采取心包补片修补或直接连续缝合；若为PFO则直接连续缝合；麻醉师膨肺、左房排气后房间隔缝线打结；头低位、嘱麻醉师再次膨肺、按压左室后开放主动脉、经主动脉根部原灌注针穿刺处排气(止血钳稍扩大穿刺处)；心脏复跳后，缝合右房；循环稳定后停机依次拔除动脉、静脉插管；鱼精蛋白经主动脉注射中和肝素，充分止血后连续缝合心包，心包下段长度约2 cm不缝合(作为心包引流口)。无管组：采取涤纶线连续缝合肋间肌肉，关胸前嘱麻醉师充分膨肺，排出胸腔气体，3-0涤纶线连续缝合肋间肌肉组织、严密对合肋骨后打结；依次缝合肌层、皮下组织及皮肤。有管组：关闭肋间前，在近腋后线第7肋间做长0.5 cm的皮肤切口，钝性分离肌层，放置12号硅胶引流管接无菌水封瓶，切口预置缝线，固定引流管；术后拔出引流管时以便打结封闭切口，余后续操作同无管组。

1.3.2 术后观察术后ICU常规行心电、血氧、持续有创血压监测、血气分析等；常规行床旁胸部X线检查；术后动态床旁B超监测胸腔、心包积液情况；出院前再次复查胸部X线片、心脏超声检查。

1.3.3 拔管、穿刺、再置管指征(1)有管组患儿拔除胸腔引流管指征：胸腔引流液＜2 mL/(kg·d)，非脓性、非乳糜性，胸部X线片提示无肺不张、积液及积气等，则拔除胸腔引流管。(2)穿刺抽液、再置管指征：有管组患儿拔除引流管后及无管组术后，若床旁X线提示胸腔积液且经床旁B超检查证实为小、中量积液，给予穿刺抽液；有管组拔除引流管后及无管组术后，若床旁X线提示胸腔积液且经床旁B超检查证实为大量积液，给予再置管引流。

1.3.4 疼痛管理方法撤离呼吸机后，若患儿出现烦躁、易激惹等给予盐酸吗啡10～20 μg/(kg·h)或芬太尼0.5～1 μg/(kg·h)持续泵入。如果需要额外镇静或紧张的患儿，单次水合氯醛50 mg/kg口服[5]。

1.4 观察指标(1)临床特征：年龄、性别、体质量、疾病种类；(2)手术特征：体外循环(cardiopulmonarybypass，CPB)时间、主动脉阻断(aortic cross-clamping，ACC)时间、术中出血量、切口愈合情况(甲级愈合率)；(3)术后机械通气时间；术后ICU滞留时间、术后总住院时间；(4)术后镇痛镇静药用量(盐酸吗啡、芬太尼、水合氯醛)；(5)术后并发症：胸腔感染、肺部感染、胸腔积气、胸腔积液、肺不张；(6)术后引流情况：手术后观察胸腔穿刺抽液、再次置管引流情况；(7)术后随访：术后1个月、3个月、6个月分别通过超声检查评估残余分流，心电图评估心律失常，胸片评估胸腔积液情况；满意度调查表评估切口满意度。

1.5 统计学方法应用SPSS25.0软件进行数据统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用两独立样本的t检验；计数资料采用例数表示，两组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿的临床资料比较两组患儿在性别、年龄、体质量、疾病构成(ASD、VSD、VSD合并ASD或PFO)方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；在CPB时间、ACC时间、术中出血量、术后机械通气时间方面比较差异亦均无统计学意义(P＞0.05)。无管组患儿术后镇痛镇静药(盐酸吗啡、芬太尼、水合氯醛)用量明显低于有管组，术后ICU滞留时间和术后总住院时间明显短于有管组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患儿的临床资料比较[±s，例(%)]

表1 两组患儿的临床资料比较[±s，例(%)]

临床资料年龄(月)性别男性女性体质量(kg)疾病种类ASD VSD VSD并ASD或PFO CPB时间(min)ACC时间(min)术中出血量(mL)术后机械通气时间(min)术后镇痛镇静药用量盐酸吗啡(μg)芬太尼(μg)水合氯醛(mg)ICU滞留时间(d)术后总住院时间(d)无管组(n=35)6.15±1.02 20(57.1)15(42.9)7.35±1.23 5(14.3)20(57.1)10(28.6)61.31±15.23 44.86±9.05 35.87±5.45 120.50±30.52 266.32±20.54 23.25±2.05 180.15±30.35 1.05±0.36 5.53±1.35有管组(n=36)6.08±1.51 21(58.3)15(41.7)7.50±1.57 6(16.7)21(58.3)9(25.0)62.72±16.55 46.37±10.03 37.21±4.62 130.02±20.13 302.65±20.32 36.83±4.56 268.47±36.22 2.35±0.41 7.33±1.65 t/χ2值2.362 1.827 2.035 2.401 2.468 2.358 2.081 2.876 2.957 2.181 1.892 4.023 4.451 3.982 3.674 3.879 P值0.065 0.076 0.059 0.051 0.062 0.063 0.055 0.072 0.071 0.060 0.080 0.002 0.001 0.002 0.002 0.002

2.2 两组患儿术后并发症比较两组患儿均无二次开胸、死亡病例。患儿切口均甲级愈合、无胸腔感染。两组患儿在术后发生肺部感染、胸腔积气、胸腔积液、肺不张、胸腔穿刺、再置管方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患儿术后并发症比较[例(%)]

2.3 随访情况所有患儿均通过门诊随访6个月，行超声、心电图、胸片检查，未见残余分流及心律失常、胸腔积液，均对切口满意。

3 讨论

右侧腋下直切口一般选取腋中线第4肋间，右上肢中立位下垂时，可完全遮挡切口；不超过腋前线，避免损伤胸部肌肉，使右上肢和肩部的功能在较短时间内恢复[6]。相较于传统的胸骨正中切口，右侧腋下直切口美容效果更好，能最大程度降低对胸部的损伤[7]。既往众多研究通过对比右侧腋下直切口和正中切口，得出一致结论：右侧腋下直切口具有创伤小、术后胸腔引流量少、CICU滞留时间短及术后住院时间短等优势[8-10]。

先心病体外循环术后一般常规留置引流管，优点是可以持续引流液体，同时作为动态观察病情的窗口；缺点是引流管刺激肋间神经、膈肌或壁层胸膜导致疼痛、渗液增加，不利于患儿快速康复[11]。参考正中切口术后不留置引流管的相关文献和经验[12]，同时经过严格的标准筛选后，在右侧腋下直切口患儿中开展了术后不留置胸腔引流管的对比研究，结果显示该术可减少镇痛镇静药用量，缩短术后住院时间，实现了快速康复的目的。

不留置胸腔引流管虽有优势，但仍需从患儿的安全角度考虑，严格把握适应证。笔者认为采取右腋下直切口先心病CPB术后不留置胸腔引流管，需符合以下条件：(1)手术操作简单：在房间隔缺损、室间隔缺损修补术后应用，上述两种术式操作相对简单，操作时间较短；(2)心脏手术创面相对小：右房切口、主动脉、上下腔静脉插管，术后缝合、止血确切，创面无活动性出血。手术中需采取以下方法：(1)全程使用电刀电凝模式切开肋间肌肉、心包等组织，减少术后渗血；(2)操作轻柔，避免右肺损伤、胸腺损伤或血肿形成；(3)鱼精蛋白经主动脉注射中和肝素，确保中和完全；(4)关胸前吸尽残留积液确保无出血点、肺无漏气；(5)肋间肌肉使用连续缝合关闭胸腔，关胸前充分膨肺，使肺完全复张；(6)术后床旁X线、床旁B超及床旁血气分析，动态监测病情变化，及时发现问题，及时处置。

术后动态监测活动性出血、气胸的发生是关键[13]，及时处置尤为重要。无管组术后当日每4 h、术后第1日、2日、3日每日两次床旁B超检查明确胸腔积液情况，若为大量，立即给予胸腔置管引流；若为中、小量，可穿刺抽液或动态观察。术后回监护室即刻及怀疑气胸时行床旁胸部X线，若提示气胸，积气量＞30%或患儿存在呼吸困难，应及时行胸腔置管引流；如果积气量＜30%且症状不明显，患者生命体征稳定，可暂时观察或病情变化时再复查胸部X线片。本研究发现少中量积气、积液是两组患儿术后的主要并发症，考虑与关胸前膨肺不彻底及后续手术创面渗血有关：两组均有1例少量积气患儿，动态观察后积气吸收消失；无管组和有管组患儿中分别有4例、5例患儿术后出现少、中量胸腔积液，动态观察或穿刺抽液治疗后痊愈；两组均有2例患儿出现大量积液，考虑与患儿凝血功能异常、外科止血不彻底有关，均行置管引流治疗痊愈。

本研究表明，右腋下直切口先心病体外循环术后不留置胸腔引流管的患儿CICU滞留时间、总住院时间均明显低于有管组，全组无死亡及再手术的病例，随访6个月恢复良好，故该方法是安全可行的。但该研究有一定的局限性，为单中心对照研究，仅纳入了经过严格筛选的简单先心病患儿；且术后监测处置需及时到位，故必须严格把握适应证才能确保安全，为患儿带来临床收益、促进快速康复。