持续性血液滤过联合乌司他丁对急性肾损伤患者病情状况、血清miR-155、miR-21水平及短期预后的影响

王俊，朱海龙

长安医院肾病科，陕西西安710016

急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)多继发于心源性休克、重度心力衰竭、脓毒症等疾病，症状表现为尿量减少、氮质血症、电解质与液体平衡紊乱等，威胁患者生命安全[1]。有资料报道，我国2013年约有290万AKI患者，死亡患者达70万，治疗费用达130亿美元，已成为严重公共卫生问题[2]。持续性血液滤过为最常用连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)模式，可有效清除体内多于水分及毒素，减轻AKI患者临床症状[3]。乌司他丁属蛋白酶抑制剂，可起到清除自由基、降低炎性因子释放量、稳定溶酶体膜、提升机体免疫功能等作用，被临床广泛应用于急性器官循环衰竭、胰腺炎等疾病治疗中[4]。临床研究证实，血液滤过联合乌司他丁应用于重症急性胰腺炎、脓毒症患者可起到协同增效作用[5-6]。但该方案应用于AKI患者的有关研究尚较少，联合治疗能否增加患者临床获益仍有待进一步论证。本研究旨在分析持续性血液滤过联合乌司他丁治疗对AKI患者病情状况、血清miR-155、miR-21水平及短期预后的影响，以期为临床治疗提供一定数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年12月至2018年12月长安医院肾病科收治且符合以下纳入和排除标准的AKI患者134例，依据随机数表法分为观察组和对照组各67例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会同意，患者或其家属知晓本研究治疗方案，签订知情同意书。

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

组别观察组对照组t/χ2值P值例数67 67年龄(岁)54.72±5.04 55.23±5.46 0.562 0.575体质量(kg)62.14±7.52 63.08±7.31 0.734 0.465男/女(例)36/31 38/29 0.121 0.728缺血性24(35.82)26(38.81)肾毒性药物10(14.93)11(16.42)0.271 0.874败血症33(49.25)30(44.78)Ⅲ级33(49.25)35(52.24)Ⅱ级20(29.85)21(31.34)Ⅰ级14(20.90)11(16.42)0.465 0.642病因 急性肾损伤分级

1.2 病例选择

1.2.1 纳入标准(1)符合《KDIGO急性肾损伤临床实践指南》[7]中AKI相关诊断标准，且经血液、尿液检查证实；(2)具有血液净化治疗指征；(3)入组前未接受系统治疗；(4)尿素氮(BUN)水平＞30 mmol/L或血肌酐(Scr)水平＞300 μmol/L；(5)水钠潴留明显，水电解质紊乱。

1.2.2 排除标准(1)合并肾血管炎、肾小球肾炎、间质性肾炎等肾脏疾病者；(2)合并血液系统疾病、精神系统疾病者；(3)合并恶性肿瘤、急慢性感染者；(4)肝功能严重异常者；(5)存在血液净化治疗禁忌证或对乌司他丁过敏者。

1.3 治疗方法两组患者均采取补液抗休克、机械通气、营养支持、抗感染、保肾、积极治疗原发病等常规对症支持治疗。对照组患者在此基础上采取持续性血液滤过治疗：应用贝朗公司CRRT机、Hemofilter HF1200聚矾膜血滤器(滤器表面积为1.25 m2)实施血液滤过，使置换液速度维持在3～5 L/h；先采取右侧股静脉置管、创建血管通路，使血流量维持在0.20～0.25 L/min，持续滤过时间为9～11 h/d。观察组患者在此基础上采取持续性血液滤过联合乌司他丁(广东天普生化医药股份有限公司，国药准字H19990133)治疗：乌司他丁10万U加生理盐水调配成50 mL混合液，静滴，1 h内滴完，3次/d；持续性血液滤过治疗方法与对照组一致。两组均治疗1周。

1.4 观察指标与检测方法(1)病情严重程度：于治疗前、治疗1周后以急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评价两组患者的病情严重程度，包括急性生理指标(动脉血氧饱和度、心率、血压等)、慢性健康状况(运动反应、语言反应等)2个维度，总分范围0～71分，得分越低病情程度越低。(2)血清实验室指标：于治疗前、治疗1周后采集两组患者4 mL晨起时空腹静脉血样，以离心机离心处理10 min左右(转速为3 000 r/min，离心半径为8 cm)，提取血清，-20℃环境中储存待检；以全自动生化分析仪(日立，7650)测定血清肾功能指标[血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)]水平；双抗体夹心酶联免疫吸附法检测血清炎症因子指标[白细胞介素-8(IL-8)、白细胞介素-1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)]水平，检测试剂盒均购于北京晶美生物工程有限公司；应用实时荧光定量PCR仪(美国ABI，7500)以实时荧光定量PCR法测定血清miR-155、miR-21水平，以2-ΔΔct计算血清miR-155、miR-21相对表达量；相关操作均严格按仪器与试剂盒说明书由医院专门检测人员执行。(3)28 d病死率：治疗后进行随访观察，统计患者28 d病死率。

1.5 统计学方法应用SPSS21.0软件进行数据统计学分析，计量资料经Kolmogorov-Smirnov(K-S)法检验符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采取独立样本t检验，组内比较采取配对t检验；计数资料组间比较采取χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的APACHEⅡ评分比较两组患者均顺利完成治疗，治疗期间无死亡病例。治疗前两组患者的APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗1周后，两组患者的APACHEⅡ评分较治疗前降低，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后的APACHEⅡ评分比较(±s，分)

表2 两组患者治疗前后的APACHEⅡ评分比较(±s，分)

组别观察组对照组t值P值例数67 67治疗前27.56±3.82 28.04±3.47 0.761 0.448治疗1周后14.29±1.60 17.35±1.87 10.177＜0.05 t值26.227 22.198 P值＜0.05＜0.05

2.2 两组患者治疗前后的肾功能指标水平比较治疗前两组患者的血清Scr、BUN水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗1周后，两组患者的血清Scr、BUN水平均较治疗前降低，且观察组明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的肾功能指标水平比较(±s)

表3 两组患者治疗前后的肾功能指标水平比较(±s)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数67 67治疗前748.13±49.58 742.95±43.27 0.644 0.521治疗1周后247.53±26.74a 284.86±31.62a 7.851＜0.05治疗前36.49±5.13 35.02±4.25 1.806 0.073治疗1周后17.68±3.12a 24.79±4.04a 11.401＜0.05 Scr(μmol/L) BUN(mmol/L)

2.3 两组患者治疗前后的炎症因子水平比较治疗前两组患者的血清IL-8、IL-1β、TNF-α水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗1周后，两组患者的血清IL-8、IL-1β、TNF-α水平较治疗前降低，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后的炎症因子水平比较(±s，ng/L)

表4 两组患者治疗前后的炎症因子水平比较(±s，ng/L)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数67 67治疗前297.81±28.15 305.20±22.64 1.675 0.096治疗1周后118.33±16.76a 147.51±21.92a 8.656＜0.05治疗前72.84±7.95 74.51±8.60 1.167 0.245治疗1周后20.27±3.04a 36.84±4.79a 23.907＜0.05 IL-8 IL-1β治疗前598.74±32.68 604.23±36.19 0.922 0.358治疗1周后249.61±19.50a 287.25±24.13a 9.931＜0.05 TNF-α

2.4 两组患者治疗前后的血清miR-155、miR-21水平比较治疗前两组患者的血清miR-155、miR-21水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗1周后，两组患者的血清miR-155、miR-21水平较治疗前降低，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者治疗前后的血清miR-155、miR-21水平比较(±s)

表5 两组患者治疗前后的血清miR-155、miR-21水平比较(±s)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数67 67治疗前1.79±0.34 1.85±0.28 1.115 0.267治疗1周后0.47±0.09a 0.83±0.16a 16.052＜0.05治疗前2.76±0.57 2.85±0.48 0.989 0.325治疗1周后1.47±0.28a 1.96±0.39a 8.354＜0.05 miR-155 miR-21

2.5 两组患者的28 d病死率比较经随访，无脱落病例。观察组患者28 d病死17例，病死率为25.37%(17/67)；对 照 组28 d病 死28例，病 死 率 为41.79%(28/67)，观察组病死率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.048，P=0.044)。

3 讨论

AKI为肾内科常见疾病，发病率与病死率均较高，予以患者及时合理治疗对改善其预后具有积极意义。血液透析为AKI重要治疗方法，应用普通血液透析虽对血液内中小分子毒素清除效果良好，但难以有效清除大分子毒素，患者中毒症状仍然存在，且常规血液透析会导致机体中水分与溶质于短时间内大量丧失，影响血流动力学稳定性，也可能增加多脏器损伤风险[8]。持续性血液滤过工作原理为模拟肾小球滤过功能，通过对流方式有效清除机体中多余水分与血液内毒素分子，且其清除水分及毒素过程属等渗透滤过，有助于维持机体血流动力学稳定，防止电解质与体液于短时间大量丢失导致血流动力学异常[9]。

近期有研究报道，应用血液滤过联合乌司他丁治疗脓毒症等疾病可显著提升治疗效果，改善患者预后[10-11]。本研究结果显示，观察组治疗1周后APACHEⅡ评分与血清Scr、BUN水平低于对照组。表明应用持续性血液滤过联合乌司他丁治疗可减轻病情，提升肾功能。分析原因为，乌司他丁含有前a胰蛋白酶抑制剂与间a胰蛋白酶抑制剂，能通过与丝氨酸蛋白酶结合发挥抗毒性蛋白酶作用，保护细胞及组织，缓解全身性过度应激炎性反应，减轻炎性反应对机体组织器官造成的损害；同时，乌司他丁可通过提升机体肾小管、肾小球细胞膜稳定性，阻止炎症介质释放，减轻肾脏缺血再灌注损害，改善机体内循环[12]；此外，有研究报道，乌司他丁还可有效清除自由基，提升机体免疫功能，保护肾脏，减轻患者病情[13]。联合应用乌司他丁、持续性血液滤过治疗可增强体内毒素、炎症介质清除效果，促进内环境稳定，控制肾损伤，起到协同增效作用促进患者疾病转归。

临床研究认为，炎症因子为造成肾功能损害重要介质，有效清除机体中异常释放的炎症介质有利于减轻患者病情，改善患者预后。IL-8、IL-1β、TNF-α均属促炎症反应因子，表达情况可灵敏反映机体炎症反应状况[14]。本研究显示，治疗1周后观察组血清IL-8、IL-1β、TNF-α水平低于对照组。表明应用持续性血液滤过联合乌司他丁治疗可减轻机体炎症反应。分析原因为，持续性血液滤过可清除机体中多余水分与血液内毒素分子，减轻体内炎症状态；乌司他丁也可起到抑制炎症介质释放，减轻全身性过度应激炎性反应的作用，两者联合可提升缓解炎症作用有关。miR-155、miR-21表达与肾细胞凋亡、增殖具有密切关系，且可调节机体炎症状况，与AKI患者预后密切相关[15]。本研究中，观察组治疗1周后血清miR-155、miR-21水平低于对照组。表明应用持续性血液滤过联合乌司他丁治疗可降低miR-155、miR-21表达。推究原因可能与采用持续性血液滤过联合乌司他丁治疗能更有效稳定机体内环境，减轻肾细胞损伤有关。本研究还显示，观察组28 d病死率低于对照组。表明应用持续性血液滤过联合乌司他丁治疗可降低病死率，改善患者短期预后。分析原因与应用持续性血液滤过联合乌司他丁治疗可更有效控制患者病情，改善肾功能及机体炎症反应，加速疾病转归有关。

综上所述，联合应用持续性血液滤过与乌司他丁治疗AKI患者可减轻病情，提升肾功能，缓解机体炎症反应，降低miR-155、miR-21表达及病死率，改善短期预后。但本研究样本均源自一家医院，且样本总量少，仍有待将来多中心、大样本研究实施进一步探讨。