维持性血液透析患者血清TM、CD62P、PAF表达水平与血管通路功能的关系

党彦龙，徐玉祥，李江

西电集团医院肾病科，陕西西安710077

尿毒症是肾内科常见疾病，其患病率较高，严重威胁患者身心健康[1]。维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是延长尿毒症患者寿命的常用治疗方法，且自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)是行MHD患者常用血管通路(vascular access，VA)，但VA失功(VA failure，VAF)是导致血液透析(hemodialysis，HD)失败的重要因素[2-4]。目前，VAF机制尚未完全阐述，但学者认为其与血管壁损伤、凝血失调、免疫/炎症反应等密切相关[5]。研究发现，血栓调节蛋白(thrombomodulin，TM)在MHD患者中呈高水平，其可作为诊断MHD合并动脉硬化的指标[6]；P-选择素(P-selectin，CD62P)在HD患者中水平较高，其具有评估晚期肾病患者HD治疗疗效的潜在价值[7]；血小板活化因子(platelet activating factor，PAF)在冠心病患者血清中水平升高，与冠状动脉病变程度相关[8]。但行MHD的尿毒症患者血清TM、CD62P、PAF水平与VA功能的关系鲜有报道。基于此，本研究检测MHD尿毒症患者血清TM、CD62P、PAF水平，旨在分析其与VAF的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月至2020年9月在西电集团医院行MHD的151例尿毒症患者进行研究，其中男性111例，女性40例；年龄35～74岁，平均(56.24±12.90)岁；原发疾病中，糖尿病肾病30例，慢性肾小球肾炎30例，高血压肾损伤91例。纳入标准：(1)所有患者均符合第八版《内科学》尿毒症相关判定标准[9]中的尿毒症诊断标准，均行MHD治疗；(2)均行AVF手术，内生肌酐清除率均＜10 mL/min；(3)依从性良好、性别不限。排除标准：(1)近3个月伴有创伤、感染、手术、出血者；(2)合并心力衰竭、哮喘、恶性肿瘤者；(3)因脱水、低血压、腹泻等引起的VAF者；(4)合并语言交流障碍、精神疾病者。依据VA功能情况将患者分为首次行AVF组48例、AV正常组59例和VAF组44例。其中，VAF判定依据为VA功能突然丧失/障碍(肢体肿胀、震颤减弱、透析静脉压高于200 mmHg或透析血流速度低于150 mL/min，需取栓、溶栓/更换透析通路)。AVF组为首次行AVF后刚开始HD的患者。另外，收集三组患者的舒张压、总胆固醇(total cholesterol，TC)、收缩压、血红蛋白、甘油三酯(triglycerides，TG)等资料。除VAF组患者的透析时间明显长于VA正常组外(P＜0.05)，三组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，报经本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

表1 三组患者的一般资料比较(±s)

表1 三组患者的一般资料比较(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

组别AVF组AV正常组VAF组F/χ2/t值P值例数48 59 44年龄(岁)54.92±12.72 56.64±12.86 57.75±13.03 0.570 0.567男/女(例)35/13 43/16 33/11 0.071 0.965舒张压(mmHg)78.54±5.49 80.12±5.66 80.97±5.78 2.228 0.111收缩压(mmHg)130.31±13.40 132.33±13.52 135.49±13.86 1.690 0.188 TC(mmol/L)3.78±1.17 3.62±1.10 3.85±1.23 0.541 0.584血红蛋白(g/L)78.65±9.91 79.48±10.17 81.49±10.48 0.942 0.392 TG(mmol/L)1.33±0.44 1.29±0.42 1.40±0.47 0.787 0.457透析时间(月)-17.45±8.14 38.56±12.15 10.551 0.001

1.2 试剂与仪器人TM酶联免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)试剂盒(货号：CSB-E07937h)购于上海恒斐生物科技有限公司，人CD62P ELISA试剂盒(货号：ABE10445)购于上海瓦兰生物科技有限公司，人PAF ELISA试剂盒(货号：FK-0133)购于上海延慕实业有限公司。酶标仪(型号：ELX808)购于华粤企业有限公司，血液透析机(型号：4008S)购于德国费森公司。

1.3 方法

1.3.1 MHD方法行MHD的尿毒症患者均使用聚砜膜透析器和碳酸氢钠透析液进行透析，透析液流速为500 mL/min，透析液温度37℃，血流量250～300 mL/min，普通肝素/低分子肝素抗凝，透析3次/周，透析4.0～4.5 h/次，应用桡动脉与头静脉端侧吻合。

1.3.2 样本收集收集AVF组、AV正常组患者非透析日及VAF组患者手术前日清晨空腹外周血4～5 mL，分离血清(4℃以5 000 r/min离心5 min)，-20℃冰箱中保存，备检。

1.3.3 ELISA法检测血清TM、CD62P、PAF水平按照人TM、CD62P、PAF ELISA试剂盒说明书配制标准样品溶液，应用酶标仪测定450 nm处各标准品溶液吸光度，绘制TM、CD62P、PAF标准品回归曲线。溶解血清，于450 nm处测定血清样本吸光度，按标准回归曲线计算血清TM、CD62P、PAF水平。

1.4 统计学方法应用SPSS22.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组比较采用t检验，三组比较采用单因素方差分析，两两比较行SNK-q检验；计数资料采用χ2检验；Logistic回归分析影响MHD尿毒症患者发生VAF的因素；采用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC曲线)评价血清TM、CD62P、PAF对MHD尿毒症患者发生VAF的诊断价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的血清TM、CD62P、PAF水平比较与AVF组、AV正常组比较，VAF组患者的血清TM、CD62P、PAF水平明显升高，差异均有统计学意义(P＜0.05)；而AVF组和AV正常组患者的血清TM、CD62P、PAF水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 三组患者的血清TM、CD62P、PAF水平比较(±s)

表2 三组患者的血清TM、CD62P、PAF水平比较(±s)

注：与AVF组比较，aP＜0.05；与正常组比较，bP＜0.05。

组别AVF组AV正常组VAF组F值P值例数48 59 44 TM(ng/mL)6.38±2.09 6.74±2.16 11.16±3.71ab 45.593＜0.01 CD62P(ng/mL)51.02±10.76 52.27±10.89 83.98±14.97ab 109.573＜0.01 PAF(pg/mL)156.61±33.42 158.34±33.85 217.52±50.44ab 36.346＜0.01

2.2 MHD尿毒症患者发生VAF的影响因素依据透析时间(均值38.56个月)、TM(均值11.16 ng/mL)、CD62P(均值83.98 ng/mL)、PAF(均值217.52 pg/mL)均值分为高水平(≥均值定义为1)和低水平(＜均值定义为0)。以MHD尿毒症患者是否发生VAF为因变量(未发生=0、发生=1)，将赋值后的自变量透析时间、TM、CD62P、PAF纳入Logistic回归分析，结果显示，透析时间、TM、CD62P、PAF均是影响MHD尿毒症患者发生VAF的危险因素(P＜0.05)，见表3。

2.3 血清TM、CD62P、PAF对MHD尿毒症患者发生VAF的诊断价值ROC曲线结果显示，血清TM、CD62P、PAF三者联合诊断MHD尿毒症患者发生VAF的曲线下面积(area under curve，AUC)为0.978，高于三者单独诊断MHD尿毒症患者发生VAF的AUC(分别为0.860、0.867、0.875)，且三者联合诊断敏感度、特异度分别为95.5%、88.8%，具有较高诊断价值，见表4、图1。

表4 各项指标对MHD尿毒症患者发生VAF的诊断效能

图1 血清TM、CD62P、PAF诊断MHD尿毒症患者发生VAF的ROC曲线

3 讨论

尿毒症是以代谢性酸中毒、水钠钾等代谢紊乱为特征的危重疾病，临床多以MHD作为尿毒症患者肾脏替代疗法，而VAF是MHD患者常见并发症，引发VA血流量明显降低，导致机体不能提供充足血流量进行充分HD，给MHD患者带来巨大经济负担[10-11]。AVF并发症较少，是HD患者首选VA，但长期使用AVF可引起VAF，血栓形成是VAF重要原因，血流动力学效应、免疫/炎症反应、内皮损伤均是影响血栓形成的因素[5]。因此，寻找与血栓形成相关，且可有效判定MHD尿毒症VAF的指标，及时干预，对延长患者生存期有积极意义。

TM由血管内皮细胞分泌，可激活蛋白C系统，具有调控炎症、凝血作用，在保护血管内皮细胞、维持血管内稳态中发挥重要作用[12]。研究发现，TM在脓毒症急性肾损伤中水平升高，其可作为患者内皮损伤标志物[13]；另外，TM与肌酐等肾功能显著相关，有望成为诊断慢性肾脏病患儿内皮功能障碍指标[14]。本研究中VAF组血清TM明显高于正常组、AVF组，与TM在脓毒症急性肾损伤[12]中的趋势一致，提示TM与MHD尿毒症患者VAF有关，推测MHD使血管内皮受损，TM大量释放入血，血清TM水平升高，影响机体凝血，加速血栓形成，促进VAF发生，但具体机制仍有待深入探究证实。另外，本研究显示，血清TM诊断VAF的AUC为0.860，当血清TM水平＞9.39 ng/mL时，VAF发生几率较高，提示TM对VAF有一定诊断价值，检测血清TM水平有利于临床判定MHD尿毒症患者是否并发VAF。

CD62P是黏附分子家族成员，可介导内皮细胞、单核细胞黏附，在炎症反应、免疫识别及血栓形成过程中具有重要作用，是血小板活化标志物[15]。本研究中VAF组血清CD62P明显高于正常组及AVF组，提示CD62P可能在MHD尿毒症患者发生VAF中起重要作用。

庞睿娟[16]研究发现，CD62P在急性脑梗死中呈高水平，与本研究结果相似。分析原因，MHD可通过清除潴留物，改善血小板活化功能，但长期MHD，透析膜与血液接触可活化血小板，引起CD62P水平升高，促使炎症反应，增强细胞间黏附，促进血栓形成，在VAF发生过程中发挥促进作用，但其具体机制有待进一步证实。此外，本研究显示，血清CD62P诊断VAF的AUC为0.867，当血清CD62P水平＞70.12 ng/mL时，VAF发生风险较高，提示CD62P可辅助判断VAF发生，检测血清CD62P水平有助于临床筛查MHD尿毒症并发VAF患者。

PAF是一种促炎因子，在血液、脑、肾中均有产生，可促进血小板聚集，当动脉管壁破损时，脂蛋白氧化作用及炎症刺激可引起白细胞、血小板、内皮细胞产生PAF，PAF可与其受体结合，激活血小板，促使白细胞聚集于受损管壁，促进炎症反应，加速血栓形成[17-18]。本研究中VAF组血清PAF显著高于正常组、AVF组，提示血清PAF水平异常可能与MHD尿毒症患者发生VAF相关，分析原因，MHD尿毒症处于炎症状态，动脉管壁受损，促使大量PAF产生，激活并聚集血小板，加快血栓形成过程，从而促进VAF病理过程，但仍需深入探究其作用机制。本研究显示，血清PAF诊断VAF的AUC为0.875，当血清PAF水平＞198.65 pg/mL时，发生VAF概率较高，提示PAF可作为判定VAF发生的指标，辅助筛查MHD尿毒症并发VAF患者。

本研究显示，透析时间、TM、CD62P、PAF均是影响MHD尿毒症患者发生VAF的危险因素，提示血清TM、CD62P、PAF水平升高，透析时间延长均会增加MHD尿毒症患者发生VAF风险，及时监测/确定上述指标对及时诊治VAF有积极意义。进一步研究显示，血清TM、CD62P、PAF联合诊断VAF的AUC为0.978，敏感度为95.5%，高于其单独诊断AUC和敏感度，且特异度可达88.8%，提示三者联合可一定提高对VAF诊断的敏感度，增加对MHD尿毒症患者发生VAF的诊断效能。

综上所述，MHD尿毒症并发VAF患者血清TM、CD62P、PAF水平较高，检测三者血清水平有利于临床及时判定患者是否发生VAF，对临床及时给予患者合适的治疗方案有积极意义。但本研究样本较少，后期需扩大样本，并结合基础实验探究TM、CD62P、PAF影响MHD尿毒症并发VAF的机制，为临床利用血清TM、CD62P、PAF水平判定MHD尿毒症是否发生VAF增加说服力。