脑干梗死后头颈部Holmes震颤1例报告

史 俊， 周丽鹃， 吴 乐， 吴丽娟， 黄红伟

目前脑血管病诊疗关注的重点仍是急性期的诊治，对于急性期后患者的一些迟发性改变有些认识不足。Holmes震颤又名中脑震颤、红核震颤或丘脑震颤，是脑血管病后少见的运动障碍，在1889年由Benedikt首次报道，1904年由Holmes详细描述，是一种<4.5 Hz的低频震颤，振幅较大，表现为静止性、意向性的震颤或姿势性震颤，通常在发病后1～24个月起病[1]。Holmes震颤的病因包括头部的出血、缺血、创伤、肿瘤、代谢紊乱和感染，其中脑血管意外最常见，据Raina[2]等对29例Holmes震颤的回顾性分析发现，脑血管意外占14例(48.3%)。现有的少数病例报告中，Holmes震颤多表现为肢体的震颤，表现为头颈部震颤的极少见，现就对1例近期收治的脑干梗死后头颈部Holmes震颤进行报道，并结合相关文献，探讨Holmes震颤的临床特征、病因和发病机制、鉴别诊断、治疗方法和预后，加强临床诊疗中对该疾病的认识。

1 病例资料

患者，男，72岁，因“头颈部不自主抖动1 m”于2021年5月就诊。患者2 m前因“言语不清伴视物成双1 d”在我院住院，诊断为：脑干梗死，予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、丁苯酞治疗后病情好转出院，出院后仍继续服用以上药物，未服用其它药物。出院1 m后患者渐渐出现头颈部不自主抖动，白天明显，晚上睡眠后可明显减轻，持续抖动1 m后再次来我院就诊。既往史：有“高血压”病史，平时血压控制尚可。个人史：无吸烟嗜好。饮酒约100 g/d，40余年，已戒酒3 y。无化学毒物接触史。家族史：无家族遗传疾病，直系亲属均无震颤疾病。体格检查：体温36.7 ℃，心率66 次/min，呼吸16 次/min，血压142/82 mmHg。心肺检查无异常。神经系统检查：头颈部静止性震颤，构音障碍，左眼内收稍受限，右眼内收、外展部分受限，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射减退，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射正常，双侧膝腱跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性，脑膜刺激征阴性，肢体痛温觉正常，关节位置觉、音叉震动觉正常，左侧指鼻及跟膝腱试验欠稳准，闭目难立征阳性。辅助检查：血常规、肝肾功能、血脂、甲状腺功能、风湿3项、传染病4项检查未见明显异常。空腹血糖6.30 mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。2021年3月头部磁共振平扫及血管检查为：脑干急性梗死(见图1)，脑萎缩、脑白质变性，颅内多发缺血灶，左侧小脑半球多发小软化灶，左侧大脑后动脉P2-3段节段性狭窄。患者头部持续抖动，不能配合复查头部磁共振，考虑患者为继发于中脑损伤的Holmes震颤，诊断为：Holmes震颤，脑干梗死恢复期，高血压2级(很高危)。先予苯海索每次2 mg，每日2次口服，效果不佳，调整使用美多巴1/2片每次，每日3次口服，抖动仍未见明显好转，后加用氯硝西泮1 mg每次，每日2次口服，抖动明显减轻，但患者头晕不适，不能站立起床。现治疗方案为美多巴1/2片每次，每日3次口服，氯硝西泮每日1 mg口服，患者抖动稍有改善。

图1 头部MRI表现：A、B示脑干内T2WI横断面高信号(白箭头)；C、D示脑干内DWI横断面高信号(白箭头)

2 讨 论

2.1 临床特征 Holmes震颤常在颅脑损伤后1～24个月内发生，儿童至老年人均可发病，但多见于成年人，不具有明显的性别差异[2,3]。在发作形式上，多表现为累及单侧上肢，也可表现为累及双侧上肢、单侧上下肢及双侧上下肢，累及头颈部的少见[2,3]。震颤的频率在3～5 Hz，幅度较大，经常因意向性运动而加剧，不能被自我控制，在睡眠时减轻或消失[4,5]。震颤通常不会单独出现，常伴有偏瘫、动眼神经损伤、共济失调等症状。在影像学上，大部分Holmes震颤患者的头部影像学检查可见到颅内病灶，表现为孤立性病灶和多发性病灶，好发部位为中脑、丘脑和小脑[6]。

2.2 病因和发病机制 Holmes震颤的病因复杂，其发病主要与结构和代谢性损伤的部位相关。Remy 等[7]对6例Holmes震颤患者进行[18F]氟多巴标记的正电子发射计算机断层扫描(PECT)显示尾状核和壳核的多巴胺再摄取减少，且这6例患者左旋多巴治疗有效。Sung等[8]对1例左侧丘脑出血后发生Holmes震颤患者进行脑99mTRODAT-1(99m锝标记的托烷衍生物)单光子发射计算机断层扫描(SPECT)显示以左侧更明显的纹状体示踪剂摄取减少。更确切的临床病理研究表明Holmes震颤患者有同侧齿状核或小脑上脚病变或对侧下橄榄病变[9]。Joutsa等[10]对36个引起Holmes震颤的病灶进行病变网络映射技术分析显示所有病变部位都与红核、丘脑、苍白球和小脑的共同脑回路相连。基于这些不同的研究证据，现在认为Holmes震颤可能需同时累及黑质-纹状体回路和小脑-丘脑-皮质或齿状核-红核-橄榄通路，推测可能正是因为Holmes震颤需同时累及双通路，导致临床发病较少。

2.3 鉴别诊断 Holmes震颤需要与其它常见的震颤性疾病相鉴别：(1)帕金森震颤：主要发生在休息时的静止性震颤，起病时不对称，频率为4～6 Hz，见于四肢远端。震颤通常首先表现在手和手指，如屈伸、旋前、旋后，累及腿部时常表现为踝关节的屈伸运动，还可能有嘴唇和下颌震颤[11]。震颤不能被自我抑制，在肢体变化动作后，震颤可以延迟2 s以上重新出现。(2)原发性震颤：是一种进行性疾病，大多具有遗传性，为常染色显性传播，常在成年后发病，为缓慢进行的姿势性震颤，其典型形式主要为双手对称性震颤，也可累及头部、下巴、舌头、躯干和下肢等部位，震颤频率为4～12 Hz，精神压力大时会加重，大部分患者饮酒后可短暂改善[12]，晚期时会表现出意向性震颤和串联步态受损。(3)药物性震颤：国内常见的可导致震颤的药物包括抗精神病药、多巴胺消耗药、三环类抗抑郁药、锂剂和抗癫痫药物、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、抗心律失常药、抗菌药、支气管扩张药、胃肠道药物、免疫抑制剂/免疫调节剂、激素、滥用药物(酒精、尼古丁)等[13]。这类震颤通常之前有明确的用药史，大部分在停止用药后可改善或消失。

2.4 治疗方法和预后 除极少部分患者震颤可能在发病后1 y内自行减轻或消失外[9]，多数Holmes震颤患者会持续剧烈的颤抖，其治疗方法主要分为内科和外科治疗。内科治疗上，左旋多巴、多巴胺受体激动剂、氯硝西泮、抗癫痫药物、抗胆碱能药物、普萘洛尔等都被尝试过，不同患者间差异较大，总体效果不佳。现报道中使用较多的是左旋多巴，在部分患者中效果明显。氯硝西泮也可明显减轻患者的震颤症状，但其镇静作用会影响部分患者生活。Liou等[14]对1例小脑肿瘤所致Holmes震颤的年轻患者使用了每日38 mg的大剂量苯海索，效果明显，但高剂量苯海索副作用很大。

外科治疗方式主要是深部脑刺激(deep brain stimulation,DBS)，部位包括丘脑腹中间核、丘脑底核、苍白球[15]，也可选用丘脑或苍白球切开术[16]，现报道的外科手术治疗效果均较好。

综上所述，Holmes震颤是一种症状性震颤，对于头部损伤的患者尤其是脑血管病患者迟发性出现震颤症状时，我们应考虑到Holmes震颤的可能性，在治疗过程中可先考虑多种内科方案，当不能达到满意效果时进一步考虑外科方案。