颈部动脉夹层继发前循环脑梗死的临床特征及预后分析

高伟芳， 陈蓓蕾， 吉 莉

脑卒中是全球第二大死亡原因[1]，严重危害人类的生命健康。颈部动脉夹层是脑卒中的危险因素，虽然在所有脑卒中病因中占不到2.5%，但在青年型卒中病因中几乎占到25%[2]。颈部动脉血管的管壁完整性遭到破坏,血液通过破口进入管壁之间形成夹层。血液进入到动脉壁的内膜与中膜之间，积聚形成壁内血肿，可致血管狭窄甚至闭塞，进而导致脑缺血症状发生。造成颈部动脉狭窄的原因除了动脉夹层还有很多，最常见的为大动脉粥样硬化，且粥样硬化斑块脱落也可导致脑缺血发生。颈部动脉夹层导致的脑卒中和大动脉粥样硬化所致脑卒中防治有所不同，我们对比两者的临床资料及预后，旨在为临床诊断及预后判断积累经验。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究连续筛选2016年1月-2020年12月期间苏北人民医院神经内科住院治疗的临床诊断为颈部动脉夹层继发前循环脑梗死的患者61例及同期住院治疗且血管狭窄程度匹配的大动脉粥样硬化型前循环脑梗死患者67例作为对照组。CAD脑梗死患者入组标准为：(1)颈部高分辨率磁共振(high resolution magnetic resonance imaging,HRMRI)存在颈部动脉夹层征象；(2)头部磁共振弥散加权成像(diffusion weighfied imaging,DWI)存在急性脑梗死灶，且为前循环脑梗死；(3)夹层血管为本次脑梗死责任血管。CAD脑梗死患者排除标准为：(1)存在心源性脑梗死危险因素，如心房颤动、心房扑动、心脏瓣膜病等；(2)住院期间继发脑出血；(3)颅内动脉夹层；(4)不能配合完成颈部及头部MRI的患者。对照组入组标准：(1)颈动脉计算机断层血管造影(computed tomography angiography,CTA)提示存在颈动脉狭窄且狭窄程度为中重度及以上的患者；(2)头部MRI明确DWI相存在急性梗死灶且为前循环脑梗死；(3)狭窄血管为本次脑梗死责任血管；(4)TOAST分型为LAA型脑梗死。对照组排除标准为：(1)存在心源性脑梗死危险因素；(2)住院期间继发脑出血；(3)非动脉粥样硬化所致血管狭窄；(4)既往有脑卒中且遗留功能障碍的患者；(5)不能配合完成颈部及头部MRI的患者。

1.2 资料收集 资料收集内容包括基本资料：年龄、性别、身高、体重、脑血管危险因素(高血压、糖尿病、吸烟史)、外伤按摩劳累史、临床表现(头痛、头晕、单眼黑朦等)、血液检查(红细胞、血红蛋白、白细胞、血小板、中性粒细胞百分比、D-二聚体、甘油三酯、胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、载脂蛋白A1、脂蛋白a、同型半胱氨酸、糖化血红蛋白、尿酸)、入院NIHSS评分、出院NIHSS评分、90 d后mRS评分、3个月后血管再通状况、6个月内脑梗死复发与否。

1.3 影像学检查 所有检查均使用美国GE公司机器进行扫描。(1)常规头部MRI，包括T1WI、T2WI、DWI、ADC序列，上述4个序列均为横断面成像，T1WI采用自旋回波为基础的序列，T1WI扫描参数：TR=2206 ms，TE=9.5 ms，层厚：5 mm，矩阵：320×192；T2WI扫描参数：TR=4500 ms，TE=98 ms，层厚：5 mm，矩阵：320×192；DWI扫描参数：TR=4371 ms，TE=24 ms，层厚：5 mm，矩阵：128×128。(2)头颈动脉CTA，检查采用320排螺旋CT，扫描范围：从主动脉弓至颅顶。扫描参数：管电压100 kVp，管电流500 mA，层厚：1 mm，FOV 26 cm，尾头向扫描。(3)HRMRI：包括CUBE T1黑血系列、3D-TOF序列，CUBE T1扫描参数：TR=540 ms，TE=25.6 ms，层厚：0.5 mm，矩阵：288×256，FOV 20 cm；3D-TOF系列扫描参数TR=18 ms，TE=2.4 ms，层厚：2 mm，矩阵：320×192，FOV 24 cm。颈部HRMRI诊断颈部动脉夹层的标准：内膜片、壁内血肿、双腔征、瘤样扩张。特征影像是在动脉腔附近可见一个偏心的、新月形的T1高信号(见图1)。

图1 颈部动脉夹层在HRMRI的征象，A:壁内血肿(偏心、新月形T1高信号)，蓝色箭头所指为真腔，红色箭头所指为假腔(“双腔征”)；B:内膜瓣征；C:血管腔扩张

1.4 预后随访 评估患者入院时、出院时的NIHSS评分，比较前后有无差异评定患者的转归情况。出院90 d后对入组患者电话或门诊随访，行改良Ranking量表(Modified Rankin Scale,mRS)评分(0～2分为预后良好；3～6分为预后不良)，评估患者远期预后。

2 结 果

2.1 两组患者临床资料对比 共纳入128例患者资料进行研究，其中CAD前循环脑梗死组61例，平均年龄57.28(±13.39)岁，男性49例(80.3%)；LAA前循环脑梗死组67例，平均年龄69.30(±7.70)岁，男性54例(80.6%)。二者比较，CAD脑梗死组年龄更小(57.28±13.39 vs 69.30±7.70,P<0.001)，头颈痛发生率更高(29.5% vs 10.4%,P=0.007)，单眼黑朦史发生率更高(19.7% vs 1.5%,P=0.002)，发病前有按摩外伤劳累史的比例更高(27.9% vs 3.0%,P<0.001)，LAA脑梗死组高血压发生率更高(74.6% vs 49.2%,P=0.003)，吸烟史比例更高(56.7% vs 37.7%,P=0.031)。二者血液学检查比较显示，CAD梗死组红细胞计数更高(4.70±0.49 vs 4.47±0.60,P=0.022)，LAA组D-二聚体、胆固醇、糖化血红蛋白、尿酸偏高[D-二聚体，0.55(0.34～1.01) vs 0.27(0.17～0.52),P<0.001；胆固醇，4.30(3.51～4.82) vs 3.88(3.36～4.47),P=0.031；糖化血红蛋白，6.10(5.60～7.30) vs 5.80(5.30～6.45),P=0.017；尿酸，345.56±89.70 vs 309.55±79.84,P=0.018](见表1)。将表1中所有单因素分析P<0.05的变量均纳入二元Logistics回归。回归分析显示按摩外伤劳累史与CAD脑梗死相关性更大(OR=15.563,95%CI2.246～107.814,P=0.005)，年龄、吸烟史与LAA脑梗死相关性更大(年龄，OR=0.923,95%CI0.876～0.973,P=0.003；吸烟史，OR=0.291,95%CI0.101～0.833,P=0.021)(见表2)。

表1 CAD前循环脑梗死组与LAA前循环脑梗死组基线资料对比

2.2 CAD前循环脑梗死组与LAA前循环脑梗死组预后比较 CAD脑梗死组与LAA脑梗死组比较出入院NIHSS评分差异，CAD脑梗死组出院NIHSS评分中位数3.0(1.0～9.0)较入院NIHSS评分中位数4.0(2.0～9.0)好转明显，具有统计学意义(P=0.007)(见表3)。CAD脑梗死组与LAA脑梗死组比较出院90 d预后，预后不良(mRS评分3～6分)发生率不存在统计学差异(P=0.156)；死亡率不存在统计学差异(P=0.420)；6个月内再发梗死率不存在统计学差异(P=1.000)(见表4)。

表3 CAD前循环脑梗死组和LAA前循环脑梗死组出入院NIHSS评分差异对比

表4 CAD前循环脑梗死组与LAA前循环脑梗死组预后分析

3 讨 论

长久以来人们普遍认为CAD是一种青中年疾病，有报道称其首发症状的平均年龄为45岁[3]。实际上近年来诊断为颈部动脉夹层的老年人也越来越多。最近一项纳入迄今为止样本量最大的CAD患者群体(n=2391)的研究发现，14例CAD患者中即约有1例患者为60岁[4]。老年CAD患者通常无痛发生，且机械触发因素少，由于这些临床危险信号发生频率较低，所以可能增加了该年龄段组漏诊的风险，老年患者在CAD人群中的比例可能比以往人们认为的更高。在我们的研究中显示，与LAA脑梗死相比，CAD脑梗死组年龄确实偏小(P<0.001)，但我们的研究中CAD前循环脑梗死组平均年龄为(57.28±13.39)岁，高于既往认为的CAD好发年龄，一方面考虑CAD确实在年龄偏大的人群中确诊率越来越高;另一方面考虑可能与我们纳入CAD患者为继发脑梗死的CAD患者有关，由于老年人血管条件相对较差，CAD可能在老年人中更容易继发脑梗死。CAD脑卒中发生以男性为主[5]。在智利一项纳入168例颈动脉夹层患者的研究中，发现男性与卒中独立相关[6]。在本研究中，性别差异与既往研究结果相同，男性居多,考虑这可能与CAD及卒中危险因素的性别差异相关，如高血压被认为是CAD和卒中发生的危险因素，而高血压男性多见。

CAD目前确切的发病机制尚不明确，但遗传和外在因素均可促使其发生。CAD家族在与动脉结缔组织疾病相关的基因中显示出丰富的有害变异，提示CAD发生与某些结缔组织病相关[7]。 另有外在性因素也可导致CAD发生，创伤性的(包括颈椎推拿、轻微创伤或严重创伤等机械触发因素)CAD患者占2/5[3]。本研究中有按摩外伤劳累史17例(27.9%)，包括有颈部推拿按摩4例、剧烈咳嗽3例、搬重物劳累4例、沐浴后强力搓背2例、睡眠姿势异常2例、户外漂流1例、车祸外伤1例。关于颈椎按摩与发生CAD的关系一直为人们所讨论，大多数认为颈椎按摩与CAD发生相关的报道来源于病例汇报或专家意见，在CADISP研究组的一份报告中显示，颈椎手法治疗与CAD密切相关，尤其是VAD[8]。虽然部分研究表明颈椎按摩与CAD存在关联，但因为部分CAD患者表现为颈部疼痛，因颈部疼痛而寻求颈椎手法治疗，因而其因果关系很难断定，颈椎推拿治疗可能加重CAD。在我们的研究中有4例CAD脑梗死发病前有颈部推拿按摩史，有患者即因头晕颈部不适而行颈部推拿按摩，后症状加重，诊断CAD继发脑梗死。但颈部推拿按摩之前是否已有CAD发生无从得知。尽管CAD与颈椎手法治疗的因果关系不能确定，但是在病史询问中，颈部推拿按摩病史的提供仍然是必要的。同样，有颈部疼痛且外伤后没有神经系统症状的患者应该被告知接受颈椎推拿治疗的好处和风险，医生在进行治疗之前应仔细考虑CAD的发生。

CAD的临床表现可无症状，也可有头痛、颈痛、搏动性耳鸣、霍纳综合征、颅神经麻痹、颈根损伤等局部表现[9]，还可因为血栓栓塞或低灌注导致眼动脉或脑供血不足，出现单眼黑朦或发生脑缺血事件，如TIA或脑梗死，更为少见的可导致脊髓梗死。头颈痛是CAD最常出现的首发症状，与霍纳综合征、单眼黑朦构成ICAD的三联征。本研究中头颈痛和单眼黑朦史在CAD脑梗死组中发生率比LAA脑梗死组中发生率更高。

颈部动脉夹层既往被认为是导致脑卒中发生的少见原因，随着医学技术的进步，夹层临床诊断率越来越高，影像学技术对于诊断CAD有重要意义，影像学方法多种多样，各有利弊。颈部血管超声无创、简捷方便、相对廉价，但其检查结果与超声医生的水平密切相关，可作为夹层患者筛查手段及复诊血管有无再通的首选手段。颈动脉CTA可见管壁局限性增厚、真假双腔、内膜瓣、线样征等CAD征象，但行CTA检查需要造影，部分对造影剂过敏人群及肾功能不全者不适用。DSA是检测颈部动脉夹层的金标准，除可显示假腔外，还可显示侧支循环情况，其缺点是操作具有创伤性，但是对于准备血管内介入治疗的患者，DSA是更好的辅助手段[10]。本研究中使用的是具有高分辨率且无创、无辐射的颈部HRMRI，对血管壁及其周围结构的辨别良好[11]。当临床上怀疑患者存在CAD时，建议进一步完善颈部HRMRI。颈部HRMRI诊断夹层的直接征象为内膜片、壁内血肿、双腔征、瘤样扩张,特征影像是在动脉腔附近可见一个偏心的、新月形的、高强度的区域信号，不同时期信号强度有所变化，可根据不同序列上的信号特点对夹层病变进行分期[12]。

排除后循环的影响，比较CAD前循环脑梗死和LAA前循环脑梗死组，CAD脑梗死组预后良好比例更多，但无显著差异。考虑可能因素如下：(1)LAA脑梗死组动脉粥样硬化形成继而发生血管狭窄是个慢性过程，在这个过程中可能建立了新的侧支循环，当发生脑梗死时，侧支循环可以代偿，因而提升了预后良好率；(2)本研究纳入LAA型脑梗死患者作为对照组时，匹配了两组间的血管狭窄程度，但是LAA脑梗死组入院NIHSS评分比CAD脑梗死组入院NIHSS评分低[LAA组，3.0(1.0～8.0)分；CAD组，4.0(2.5～9.0)分]，即LAA脑梗死组卒中严重程度比CAD脑梗死组轻，所以二者预后无明显差异。然而比较CAD脑梗死组和LAA脑梗死组出入院NIHSS评分的差异发现，CAD脑梗死组出院NIHSS评分好转明显，有统计学意义，提示CAD脑梗死组恢复快，短期预后好。

综上所述，CAD是缺血性脑卒中发生的重要原因。与传统大动脉型脑梗死相比较，颈部动脉夹层继发脑梗死患者预后一般良好，恢复较快。按摩外伤劳累史与CAD脑梗死独立相关，所以询问病史对于诊断CAD非常重要，当医生询问到有机械性刺激因素时，应警惕夹层的发生。