塞来昔布联合帕瑞昔布钠在全膝关节置换围手术期的效果

裴海波，张富军，张 浩，苏 龙，陈士军，胡筱娟

(1.西电集团医院骨科，西安 710077；2.西电集团医院神经外科，西安 710077；3.陕西省中医医院内分泌科，西安 710077)

类风湿关节炎(RA)是全身慢性结缔组织免疫性疾病的局部非特异性炎症表现，病情呈进行性发展，最终可导致关节软骨的破坏，从而严重影响关节功能，致残率较高[1-2]。相比于累及指间关节的类风湿患者来说，晚期的累及膝关节的类风湿患者有着更大的选择空间，即人工全膝关节置换术(TKA)的应用[3]。在围手术期控制疼痛对于行TKA的RA患者显得尤为重要。研究证实，应用塞来昔布联合帕瑞昔布钠术前超前镇痛能抑制交感神经的敏感化，并抑制环氧化酶-2(COX-2)的表达以抑制前列腺素(PG)的生成，从而减少炎症介质产生，达到减少术后疼痛、减轻术后炎症反应的目的[4-5]。本研究探讨塞来昔布联合帕瑞昔布钠镇痛方案在RA患者TKA 围手术期的镇痛效果及其对术后患者炎性因子的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入行单侧TKA的RA患者83例，均选用后交叉替代型假体。按照入院先后顺序随机分为超前镇痛组(41例)和对照组(42例)。所有入组患者均符合诊断标准及纳入标准，并签署知情同意书，本研究通过医院伦理委员会同意。2组患者术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 2组患者临床资料比较

1.2诊断标准、纳入标准及排除标准 诊断标准：2010美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟 (ACR/EULAR) RA分类标准。纳入标准：①累及膝关节的RA患者，膝关节症状严重影响生活质量者；②患者同意手术方案并签署手术同意书及伦理知情同意书，无精神障碍，能够配合治疗者；③经内科及麻醉科会诊，能耐受手术者；④屈曲畸形≤25°，内翻畸形≤25°，外翻畸形≤10°，侧方活动度≤10°；⑤第1次行TKA者。

排除标准：①因类风湿或其他疾病导致影响下肢行走功能者；②患者有非甾体抗炎药过敏史或长期服用镇痛抗炎药物者；③在围手术期观察期间患者自行采取其他治疗方法可能对结果造成影响者；④术后出现严重感染等并发症者。

1.3治疗及镇痛方法 本研究手术均由同一组骨科医生完成，所有假体均采用同一公司交叉替代型假体并保留髌骨，2组患者均采取硬膜外麻醉并置管，并于术后予以硬膜外自控硬膜外镇痛(PCEA)泵。超前镇痛组于术前24 h与术前12 h分别给予患者塞来昔布(西乐葆，规格：0.2 g，辉瑞制药有限公司)200 mg，口服，患者手术麻醉前30 min给予帕瑞昔布钠(规格：40 mg，辉瑞制药有限公司)40 mg，静脉推注，术后12 h再予以帕瑞昔布钠40 mg，静脉注射；对照组术前 24 h与术前 12 h分别给予患者口服同等剂量的安慰剂，麻醉前30 min、术后12 h给予生理盐水2 mL，静脉注射。所有患者术后均给予一次性PCEA,配方为甲磺酸罗哌卡因20 mL(蒙安达，规格：894 mg∶10 mL，江苏恩华药业股份有限公司)+舒芬太尼50 μg(规格：50 μg·mL-1，宜昌人福药业有限责任公司) +昂丹西酮8 mg(规格：4 mg，宁波天衡药业股份有限公司)+9 g·L-1氯化钠注射液，共100 mL，泵注速率为2 mL·h-1，单次PCEA量0.5 mL，间隔锁定时间15 min。镇痛泵拔除后若VAS评分>4分，给予氨酚羟考酮片(泰勒宁，规格：5 mg，Mallinckrodt Inc.)作为补救性镇痛，必要时口服5 mg。

1.4观察指标

1.4.1视觉模拟评分法(VAS)评分 用VAS评估患者术前24 h及术后6、12、24 h静息状态下的疼痛程度。

1.4.2镇痛药物使用情况 记录患者术后PCEA按压次数与氨酚羟考酮片用量。

1.4.3血清炎性因子 于术前24 h及术后6、12、24 h采用酶联免疫吸附夹心法测定白细胞介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)水平。上述试剂盒均购自美国R&D公司。

2 结果

2.12组VAS评分及镇痛药物使用量比较 2组RA患者术前24 h VAS评分组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；术后6、24 h 2组VAS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。术后24 h VAS评分2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组RA术后24 h内VAS评分比较

2.22组患者术后PCEA按压次数与氨酚羟考酮片用量比较 2组RA患者PCEA按压次数术后24 h内及术后24～48 h组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)；2组术后24 h内氨酚羟考酮片用量比较，差异有统计学意义(P<0.05)；2组术后24～48 h氨酚羟考酮片用量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者术后PCEA按压次数与氨酚羟考酮片用量比较

2.32组患者术后炎性因子水平比较 2组RA患者IL-6水平术前24 h比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2组RA患者IL-6水平术后6 h及术后12 h组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)；术后24 h 2组RA患者IL-6水平组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者术后IL-6水平比较

2组RA患者CRP水平术前24 h组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组RA患者CRP水平术后6 h及术后12 h组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)；2组RA患者术后24 h CRP水平组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组患者术后CRP水平比较

3 讨论

TKA被认为是治疗RA的有效方法[6]，可在很大程度上提高患者的生存质量。随着TKA技术的不断成熟，越来越多的风湿免疫科医生推荐患者接受TKA[7]。但行TKA在围手术期给患者所带来的痛苦不可忽视。RA患者发展到需要行TKA的程度，大多数患者会出现不同程度的肌肉萎缩[8]。若围手术期的疼痛未得到有效的最大程度的控制，不仅会增加患者的痛苦，还会影响术后恢复，并增加术后并发症发生的概率[9]。对于累及膝关节的严重RA患者，TKA可有效缓解患者膝关节疼痛，可矫正因RA造成的畸形，有效改善RA患者膝关节的功能。但TKA是骨科中较大型手术，其对人体的创伤较大，术后机体局部释放出的炎性及致痛物质，会导致本身痛阈相对于正常人较低的RA患者痛阈再次升高。术后疼痛不仅严重折磨患者的精神，而且严重影响术后患者应有的术后关节功能恢复锻炼[10]。膝关节的功能锻炼对于RA患者尤为重要，由于患者RA的存在，其肌量相对于正常人较少，而且部分患者手术前本身就存在膝关节活动度降低、软组织黏连，更需要早期尽早的恢复[11]。

超前镇痛是在伤害性应激作用于机体前采取提前启动机体的疼痛防御措施，降低机体周围、中枢神经的敏感度，从而达到减轻患者术后疼痛的目的[12-13]。本研究以塞来昔布联合帕瑞昔布钠方案在围手术期行超前镇痛，结果显示，该方案不仅能有效降低患者术后的主观疼痛感，还可以减少体内炎性物质的释放。塞来昔布和帕瑞昔布钠均为非甾体抗炎药，通过抑制COX-2来抑制PG的生成，从而发挥其抗炎、止痛的作用[14-15]。与传统的非甾体抗炎药相比，塞来昔布和帕瑞昔布钠仅抑制COX-2，而不影响环氧化酶-1(COX-1)，因此不会影响血小板的活性，对人体产生的不良反应更小。与此同时，通过抑制COX-2的表达，可以使患者的痛阈升高并通过抑制PG的生成减少IL-6等炎性因子的释放以减轻机体术后的炎症反应。TKA造成的组织损伤会激活机体的补体及免疫，从而使机体释放炎性细胞因子参与机体的炎性反应，而其中的IL-6和CRP是其多种细胞中的2种。其中IL-6是机体急性应激反应中的主要促炎因子，机体在损伤后的应激状态下IL-6水平会与损伤水平呈正比迅速升高，其具有痛觉的增敏作用[16-18]。而CRP在机体由于手术造成损伤时在血中一些急剧上升的蛋白质可激活补体和加强吞噬细胞的吞噬作用。本研究中，超前镇痛组在麻醉前予以塞来昔布和帕瑞昔布钠，相比于对照组，PCEA按压次数及VAS评分均少于对照组，可见其术后镇痛效果更好[19-20]；IL-6和CRP水平低于对照组，说明超前镇痛组术后机体的应激炎性反应水平低于对照组。

综上所述，对于累及膝关节的RA患者，在行TKA术前给予塞来昔布联合帕瑞昔布钠可有效增强术后24 h的镇痛水平，减少镇痛药物的使用；可减少机体术后炎性因子的释放，减轻术后炎性应激反应。研究证明该镇痛方案可有效改善RA患者术后的疼痛，使RA患者在术后可行更早期、质量更高的术后关节功能康复锻炼。