定量分析原发性急性闭角型青光眼首次发作后视盘周围毛细血管密度参数变化

王伟 王娈 郭莹

原发性急性闭角型青光眼(acute primary angle-closure glaucoma,APACG)发作时，眼压急剧升高，导致严重视神经萎缩和视野缺损，且损害不可逆转。机械压力学说是目前公认的闭角型青光眼损害的主流学说，特别是急性闭角型青光眼，研究表明血管调节因素在其发病机制中占据不可忽视的作用[1]。更有学者提出，视盘血流密度可能会成为青光眼进展和恶化速率的一个预测因素[2,3]。既往视神经损害多关注其结构性改变，且临床应用测量视网膜血管灌注的技术存在局限，如图像显示不清，检查有侵入性，患者难以配合，机器不能很好的区分视网膜各层次的血管，更不能获取血管灌注相关具体参数。近年来随着医学技术的发展，光学相干断层成像血管造影技术(optical coherence tomography angiography,OCTA)是通过在视网膜同一位置重复快速的扫描运动粒子(如血细胞)的运动从而获取准确，清晰的视网膜血管图像的技术，能够快速量化视网膜血管灌注的信息，且能够定量分析血管灌注到毛细血管水平[4]。OCTA的出现为更深入了解青光眼的视盘血流提供了可靠的检测手段[5]。本研究通过OCTA观察评估APACG患者的视神经在眼压缓解后不同时间点神经纤维层厚度(retinal nerver fiber layer thickness,RNFLT)和视盘周围毛细血管密度的变化规律，为临床APACG的诊治及随访提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1～12月首次单侧APACG发作来我院就诊的患者46例，其中男17例，女29例；年龄47～75岁，平均年龄(62.1±11.6)岁；患者均参考《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识(2014)》[6]确诊，共92只眼，患者发作眼眼压范围49～67 mm Hg ，平均眼压(55.6±11.1)mm Hg；经由同一医师给予治疗，眼压控制至正常范围内。本研究经医院伦理会批准，患者均签署受试者知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①眼压升高>21 mm Hg；②至少有以下体征中的3种：结膜充血，角膜上皮水肿，瞳孔中等散大，直接对光反射消失，浅前房；③以下症状中的2种：呕吐，体温升高，脉搏加速；④发病2周内，相干光断层扫描能够检测RNFLT，OCTA能够检测视盘周围毛细血管密度。

1.2.2 排除标准：①先前存在青光眼史；②既往眼部手术史；③视网膜疾病或视神经病变者；④不能配合本检查者。

1.3 方法

1.3.1 眼科常规检查:患者首先通过降眼压药物，控制眼压至正常范围内，眼压不能控制者，给予激光虹膜成形术或小梁切除术，记录患者最佳矫正视力。由经验丰富的医师使用非接触式眼压计完成患者2周内、1个月、2个月、3个月、6个月眼压测量，每次连续取3次测量的平均值，并完成超生生物显微镜检查，眼底立体像检查等。

1.3.2 OCT检查：采用Cirrus HD-OCT 4000型进行检查，选择视盘扫描模式，扫描范围6 mm×6 mm正方形区域，以3.46 mm为直径的环状扫描获取平均RNFLT。每个部位获取满意图像，连续扫描2次并储存，信号强度≥5级，通过仪器自带图像分析软件进行数据处理，记录分析结果。

1.3.3 OCTA检查：采用Angio OCT的Angio Disc程序进行检查，以视盘为中心，进行4.5 mm×4.5 mm扫描，获取视盘周围毛细血管层血管血流分布信息，视盘血流密度改良分区，改良分层定义和自定义分层，获取清晰、准确的盘周血流图像。每个部位连续扫描2次，根据图像信号强度值选择图像，信号强度值<50时需要重新扫描或排除。视盘周围定义为2～4 mm的环形区域。使用机器自带测量分析软件，进行数据处理。

2 结果

2.1 患者最佳矫正视力比较 眼压控制正常后，观察组最佳矫正视力在2周内、1个月、2个月、3个月、6个月时均较发作时提高(P<0.05)，对照组最佳矫正视力变化不明显(P>0.05)，2组最佳矫正视力差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 患者急性发作后最佳矫正视力比较

2.2 患者急性发作后眼压降至正常后眼压比较 2组患者眼压降至正常后，眼压在2周内、1个月、2个月、3个月、6个月时比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 患者急性发作后眼压降至正常后眼压比较

2.3 患者RNFLT变化情况比较 眼压控制正常后，观察组患者的RNFLT在2周内与对照组比较，厚度增加(P<0.05)，患者的RNFLT在1个月、2个月、3个月时与对照组比较，厚度差异无统计学意义(P>0.05)，RNFLT在6个月时与对照组患者比较，厚度变薄，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组患者RNFLT在不同时间点两两比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 患者6个月内RNFLT变化情况比较

2.4 患者视盘周围毛细血管密度变化情况比较 眼压控制正常后，观察组患者的视盘周围毛细血管密度1个月、2个月、3个月、6个月时与2周内时比较，均有显著变化(P<0.05)，视盘周围毛细血管密度3个月、6个月时与2个月时比较，均无显著变化(P>0.05)；对照组患者的视盘周围毛细血管密度1个月、2个月、3个月、6个月时与2周内时比较，均无显著变化(P>0.05)，观察组与对照组在对应的不同时间点比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 患者6个月内视盘周围毛细血管密度变化情况比较

3 讨论

青光眼严重威胁人类视觉健康。闭角型青光眼的患病率在亚洲最高，大约为1.09%，在我国原发性闭角型青光眼为主，急性闭角型青光眼是致盲的重要原因，急性闭角型青光眼患病率占全部青光眼的50%[7]。本研究使用一种全新的，非侵入性的成像技术OCTA,将视网膜同一位置的多次光学相干断层扫描结果经过分频幅去相关的运算过程后，得到视网膜血流信号，并构建及量化视网膜血管网，能够有效地评估不同组织层面血管腔的最大血流[8]，它具有无创，快捷，重复性高，免散瞳，适用性广等特点，对视盘周围毛细血管密度进行可重复定量分析，观察青光眼视盘血管密度和结构损伤情况，更加深入、透彻了解青光眼引起的视神经损害变化的过程和规律。对于APACG特征性视神经损害的主要因素，除了病理性眼压升高外，血管缺血学得到了临床证实[9]。原发性急性闭角型青光眼在给予有效及时的治疗后，通常不会导致明显的视觉障碍，但急性发作缓解后迟发性的视神经损害是有可能发生的[10]，既往由于检查测量技术的限制，无法准确量化视盘灌注，因此，视盘受损的相关报道较少。OCTA在临床中的应用，为观察青光眼患者病情变化及随访提供数据参考，指导临床医生制定下一步治疗决策，有效保护患者视功能。

青光眼患者视盘形态结构的异常早于功能下降。视盘灌注与视网膜神经节细胞轴突之间的相互作用被认为是了解原发性急性闭角型青光眼神经病变机制的关键[11,12]，其所致视野损害过程是不可逆的。视盘血流灌注受损，可能在青光眼视神经病变的进展中起主要作用[13]，然而这些研究大多集中开角型青光眼，关于原发性闭角型青光眼患者的视盘血流灌注的研究较少。因此我们收集一组APACG发作期的患者。APACG急性发作时，高眼压导致角膜水肿，视盘水肿，急性发作期测量RNFLT和视盘周围毛细血管密度是困难的，通常不可靠的。因此我们选择眼压控制正常后2周内、1个月、2个月、3个月、6个月的神经纤维层和视盘周围毛细血管密度进行统计学分析，观察组与对照组在2周内、1个月、2个月、3个月、6个月的眼压进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，排除了高眼压对神经纤维层的二次损伤的影响。神经纤维层血供来自浅层毛细血管，有研究证实浅层毛细血管的损伤可能在临床上表现为Bjerrum暗点，在青光眼损害中起重要作用[14]。Rao等[15]认为黄斑和视盘内的血流密度诊断能力低于视盘周围视网膜毛细血管密度，青光眼患者视盘各层毛细血管均有萎缩，而来源视网膜中央动脉的浅层放射状血管萎缩最明显。因此本研究选择视盘周围毛细血管作为观察对象。为排除个体年龄，性别，系统性心血管疾病等偏差因素的影响，本研究选取同一患者单侧急性发作眼作为观察组，未受影响的对侧眼作为对照组，利用OCT追踪监测受检者的发作眼与对侧眼在不同时间点RNFLT参数变化，利用OCTA追踪监测受检者的发作眼与对侧眼在不同时间点视盘周围毛细血管血流密度参数变化，并探讨其变化规律。

本研究中，对照组RNFLT在不同时间点两两比较，无显著变化(P>0.05)，观察组RNFLT在2周内增加，在1个月、2个月、3个月时与对照组在比较，无显著变化(P>0.05)，RNFLT在6个月时与对照组比较，厚度变薄(P<0.05)。APACG急性发作时，眼压急剧升高，使视网膜神经节细胞的轴浆运输至筛板前区血管受压，血管严重缺血，缺氧，另外，轴索运输的快速阻滞，致密体和微粒子在轴突中积蓄，从而造成神经纤维层水肿[16]，在眼压下降，恢复血流灌注时，将可能会发生缺血再灌注，这一过程并不能缓解神经节细胞 的损伤，反而使神经节细胞死亡加剧[17]，RNFLT增加，视神经水肿。因此早期RNFLT增加原因与缺血-再灌注损伤有关，受视盘水肿的影响。6个月时RNFLT变薄，有统计学意义(P<0.05)，表明视盘损害并未停止，我们的研究与以往的研究得出同样结论[18]。残存的这些神经纤维大多处于亚健康状态，其生理反应存在更大的不确定性[19]， 本研究中，视盘周围毛细血管密度早期下降(P<0.05)，2～6个月血管密度参数无变化(P>0.05)，受急性高眼压的影响，视盘毛细血管血流降低，在眼压控制后2个月内，视盘周围毛细血管密度持续降低，2个月后视盘周围毛细血管密度未见明显变化。观察组与对照组在对应的不同时间点比较，观察组均低于对照组(P<0.05)。对照组神经纤维层和视盘周围毛细血管密度无显著变化(P>0.05)，表明神经纤维层和视盘周围毛细血管密度未受时间及发作眼的影响。受高眼压影响，在没有视野缺损的状态下，高达40%～50%的神经纤维层可能丢失[13,20,21]，视盘周围毛细血管密度降低早于视盘神经纤维层变薄。由此推断，2个月时视盘周围毛细血管密度较RNFLT更能预测青光眼的进展，2个月时的血管密度的监测给日后APACG随访提供参考数据，利于及时发现病情变化，为下一步治疗方案提供帮助。

综上所述，原发性急性闭角型青光眼急性发作眼压控制正常后，监测神经纤维层厚度与视盘周围毛细血管密度参数变化，改善视盘微血管循环，对有效保护患者视功能更有临床意义。单独靠结构性或功能性检查，往往会因为检查的灵敏性和特异性，配合度，及外界因素的干扰，往往无法及时发现病情的发展，所以神经纤维层厚度和视盘周围毛细血管密度在目前水平仍不能作为早期诊治青光眼的指标，仍需要综合眼压，视野，房角检查，视神经结构等多种因素分析，并连续监测，二者仅可作为青光眼诊治的参考数据。