多学科协作联合集束化管理模式对胃肠手术患者的影响

杨翠霞 崔淑珍 刘云星 许建多

腹部外科手术尤其是胃肠道手术，因其麻醉及手术时间长，应激重，术后恢复缓慢，生活质量较差，同时其手术创伤对血管、神经及肠管的损伤，更容易出现术后胃肠功能异常，其中较为棘手的是早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO)，EPISBO一般出现在术后1～2周，由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿、渗出而形成的一种在特定时期内出现的一种肠梗阻类型，只因其发生在术后早期、机械性与动力性并存且无绞窄，具有独特的临床属性，将其命名为“早期炎性肠梗阻”[1]。EPISBO可导致全身性生理功能紊乱，其中尤以胃肠功能障碍最为多见，主要临床表现为腹痛轻微或缺如，腹胀较重，可有恶心、呕吐、排便及排气减少或消失，严重影响胃肠手术后患者的复健。本研究对我院收治的212例胃肠道手术患者应用多学科协作诊治联合集束化护理模式进行系统临床诊治及护理干预。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年8月至2021年2月行胃肠手术患者212 例为研究对象，随机分为试验组和对照组，每组106例。试验组：男57例，女49例;年龄21～85岁，平均年龄(51.3±0.45)岁。对照组：男58例，女48例;年龄24～81岁，平均年龄(50.7±0.32)岁。疾病分布：胃癌手术62例，结肠癌手术66例，胃肠间质瘤25例，胃穿孔19例，肠梗阻35例，肠穿孔5例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本试验经医院伦理委员会审核通过。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①胃肠道手术患者；②精神正常，思路清晰，能有效配合实验及临床诊疗；③清楚实验过程并自愿加入；④签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①内分泌疾病、免疫性疾病、脏器功能障碍、严重营养不良等影响全身状态者；②不能有效配合实验研究或术后并发其他严重疾病影响病情评估者。

1.3 方法

1.3.1 对照组：给予常规功能护理及治疗。给予患者常规临床治疗(禁食水、胃肠减压、营养支持、抗炎、补液、维持水电解质及酸碱动态平衡；功能护理：采用临床常规护理，常规流程式功能护理，以解决患者临床中的常见功能问题采取的护理措施。

1.3.2 试验组：成立多学科医疗诊疗组及集束化专业护理小组，制定出诊疗及护理措施及相关表格，研究组医护人员有机配合，达成共识，共同督导落实各项措施。具体包括：①根据患者个体特点制定多学科诊疗计划，各科专人负责常规会诊性诊断及治疗，疑难时则专科内综合会诊后出具相关方案，必要时全院多学科会诊。通过反馈，不断调整多学科诊疗模式，发挥多学科综合治疗的优势。②手术前由麻醉、手术室、病房三方护理及医疗小组综合评估患者一般情况，术前及时干预纠正可能影响手术的相关因素，进入手术室则由麻醉师、护理人员、手术医师确认患者手术方式及术中各项注意事项，由护理人员对患者进行术前心理辅导并主导手术各节点各项干预措施，术后3 d由手术室小组护理及麻醉人员探访患者，及时干预麻醉后遗效应，同时病房护理小组术后第1天开始监测患者术后生命体征，每30分钟测量生命体征(第3天后，改为每2小时测量生命体征)，每4小时测量中心静脉压，根据患者个体特点，制定补液计划，保持出入量平衡。每2～4小时观察腹部体征，倾听患者主诉，有无腹痛腹胀等不适。③保持体位正确，麻醉清醒后即给于半卧位，床头抬高30°～45°，并持续保持有效半卧位，利于引流及减轻伤口疼痛。麻醉清醒后即指导患者做足背伸运动，每个动作10 s，6～8次/h，预防下肢静脉血栓形成。④促进消化液分泌，麻醉清醒后，给予患者咀嚼口香糖，2粒/次，3次/d。接受腹部手术的患者由于受麻醉、手术牵拉肠管和疼痛等刺激因素，术后会出现不同程度的胃肠功能减弱[6]。预防口腔感染同时促进胃肠功能恢复。⑤中医治疗：采用中医耳穴疗法，利用乙醇消毒剂进行消毒耳穴局部，分别贴于大肠穴、小肠穴、三焦穴、交感穴、内分泌穴、胃穴。每小时按压，5～10 s/次，促进肠功能恢复，减轻患者心理焦虑。⑥康复锻炼，术后第1天，固定好腹带，由护士协助患者完成首次床上肢体活动，鼓励患者下床活动并对患者耐受力进行测定，带上计步器计算活动量，逐步协助患者过度，增加床上及床下活动时间，减少发生炎性肠梗阻。

1.4 观察指标 观察2组患者胃肠功能恢复及下床时间；比较2组患者躯体功能、躯体角色、肌体疼痛、总的健康状况、活力、社会功能、情绪角色和心理健康8个维度进行生活质量(SF-36)评分；得分越高，表明生活质量越好。炎性指标：WBC、PCT的恢复速率；早期炎性肠梗阻的发生率。健康调查简表(SF-36)评分情况对照。

2 结果

2.1 2组患者胃肠道功能恢复及下床活动时间比较 试验组肠鸣音恢复时间、排气和排便时间、下床活动时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者胃肠功能及下床活动时间比较

2.2 2组患者健康调查简表(SF-36)评分情况比较 2组干预后SF-36各项评分明显高于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组患者干预后SF-36各项评分明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者健康调查简表(SF-36)评分情况比较 n=106,分,

2.3 2组患者治疗前后WBC及PCT比较 试验组WBC、PCT恢复速率明显快于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后WBC及PCT比较

2.4 2组患者早期炎性肠梗阻发生情况比较 试验组早期炎性肠梗阻的发生率为2.83%低于对照组的11.32%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者早期炎性肠梗阻发生情况比较 n=106，例(%)

3 讨论

胃肠道手术作为腹部外科相对创伤较大的手术，应激较重，其对胃肠道功能的影响也最为直接，加之患者的恐惧心理，术后害怕切口疼痛以至于床上、床下活动时间延迟，创伤、神经、内环境、肠道菌群、心理等多因素综合作用下，患者的胃肠功能恢复滞缓，其中早期炎性肠梗阻作为较为棘手的腹部术后并发症便是最为典型的胃肠道功能障碍的典型代表，其发生就代表患者的术后恢复变得迟缓[2-6]。

术后炎性肠梗阻的发生虽受诸多因素的干扰，但其诸多形成机制经多年临床研究已大致明晰，相对各种治疗及预防措施也得以深入探究[7-11]。EPISBO一般腹痛、腹胀症状不如机械性及麻痹性肠梗阻那般剧烈，临床以胃肠道功能障碍为主，可弥漫，可局限，这与手术部位及胃肠道受累的范围有关，局部病变多见于切口附近，患者一般也无感染性发热那般高热，一般见不到胃肠型及蠕动波，腹部柔韧不均，病变部位较韧，肠鸣音弱，乃至消失，一般无无高调肠鸣音，服部CT可见肠壁局部或弥漫水肿增厚或粘连堆积，肠管均匀扩张，可有液气平面及腹盆腔少量积液等现象。EPISBO早期消化液分泌量大，不仅加剧肠腔压力，同时电解质紊乱都会影响肠道功能，生长抑素能明显抑制消化液的分泌，EPISBO是肠管的一种炎性反应，早期激素的应用可明显缩短患者的恢复时间，此外禁食水、持续胃肠减压、肠外营养、维持水液及电解质平衡支持、洗胃、灌肠、针灸、中药及微生物制剂等也不可或缺。待患者腹部体征明显改善而肠道动力不足的患者可应用新斯的明足三里穴位封闭。待胃肠道功能基本恢复后应用促进胃肠道排空的药物加速恢复[12,13]。

EPISBO是可以预防干预的，围手术期的医疗及护理都影响其发生率，术中减少肠管的损伤和暴露时间很重[14-16]。术后腹腔冲洗(任何腹腔组织碎屑、血液都能刺激单核巨噬细胞系统产生细胞因子、炎性介质等进而导致粘连及炎症)是目前最有效的预防EPISBO的措施。护理干预是近年来越来越被临床重视，既往护理以功能护理为主，护理效果不佳，新的护理模式，能从各个角度、各个时间节点进行一线的护理干预与临床观察，成为目前从临床到科研都不可或缺的一环[17-19]。多学科协作(MDT)能充分发挥各个学科优势全面而综合的干预患者的治疗，单论临床药物治疗或单论护理干预，其效果都不能尽如人意，将多者有机结合才能有好的预防和治疗效果[20-22]。

综上所述，将多学科、药物、护理等有机结合，从各个环节，各个时间节点进行临床干预，可促进患者各项指标的恢复，提高患者生存质量。