焦虑抑郁及生活事件对体外受精-胚胎移植受精率、优质胚胎及囊胚形成率的影响

卞亚辉 赵婷婷 王晶晶 王育梅

不孕症是指女性未避孕，性生活至少12个月而未孕。随着人们生活方式的改变、环境的污染、工作压力不断增加等因素的影响，育龄夫妇中不孕症的发生率为10%～15%，我国不孕症的发病率为7%～10%，且患不孕症的人数呈现逐年上升的趋势[1]。体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)成为实现求子梦的最后希望，该技术得到越来越多人群的认可，在我国发展迅速并得到实践，已经实现了诸多不孕症家庭的梦想。但不孕症本身及实施该技术均会给患者带来心理压力，有文献指出不孕症及实施IVF-ET患者普遍存在焦虑、抑郁情绪[2]。有研究显示焦虑抑郁情绪对实施IVF-ET患者会产生不良的妊娠结局[3]。而笔者发现，目前焦虑抑郁情绪是否影响胚胎形成率、优质胚胎形成率、囊胚形成率进而影响妊娠结局的研究中存在样本量大小不统一，量表测试时间不统一现象；关于生活事件是否影响胚胎形成率、优质胚胎形成率、囊胚形成率的研究较少。本研究进行焦虑、抑郁、生活事件量表测评并收集临床及胚胎实验室资料，探讨焦虑抑郁、生活事件对实施IVF-ET助孕的女性受精率、优质胚胎形成率、囊胚形成率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1～12月于我院生殖医学科接受IVF-ET的患者107例，入选者均为自愿参与本研究，入组前签署相关知情同意书，经医院伦理委员会批准。纳入标准：(1)符合《妇产科学》第9版关于不孕症的诊断标准；(2)初次接受IVF-ET治疗；(3)女性患者,年龄21～45岁；(4)认知正常；(5)均给予短效长方案治疗，促卵泡激素(FSH)<8.0 mU/ml。排除标准：(1)有严重的视听觉障碍，影响量表检测；(2)沟通困难、痴呆、伴有严重心脑肾疾病患者；(3)有精神病史。根据患者SAS、SDS评分是否正常分为3组，即SAS标准分<50分(无焦虑)且SDS标准分<53分(无抑郁)为正常组40例，SAS标准分≥50分(有焦虑)为焦虑组30例；SDS标准分≥53分(有抑郁)为抑郁组37例。根据LES评分分为3组，即第1组(<20分组)43例、第2组(20～32分组)35例及第3组(>32分组)29例。

1.2 方法 行IVF-ET治疗的患者，在促排卵日进行SAS、SDS、LES量表测评，取卵术后第6天统计胚胎形成率、优质胚胎率及囊胚形成率。

1.3 质量控制 本研究由2名硕士生导师、1名博士和多名硕士生组成。参与研究的人员均一直在生殖医学科从事辅助生殖技术及科研工作，有丰富的临床实践及课题研究经验。实施该研究的过程中制定了操作流程并严格执行，量表测评前进行了统一的培训，确保量表测量的准确性。

1.4 调查内容

1.4.1 焦虑自评量表(SAS)共20个条目，按中国常模结果，SAS标准分的分界值为50分，<50分为无焦虑，≥50分为有焦虑，且该量表可以检测焦虑的程度。

1.4.2 抑郁自评量表(SDS)共20个条目，按中国常模结果，SDS标准分的分界值为53分。<53分为无抑郁，≥53分为有抑郁，主要用于评估门诊患者情绪状态，该量表的使用方法方便而且简单，可以直观地反映患者的主观感受。

1.4.3 生活事件量表(LES)共含有48条我国较常见的生活事件，分别为正性事件刺激量、负性事件刺激量、总事件刺激量3个维度。LES总分越高表明个体承受的精神压力越大，95%的正常人1年内的LES总分≤20分，99%的人≤32分，负性生活事件的分值越高对身心健康的影响越大。

1.4.4 于取卵术后第6天统计正常组、焦虑组、抑郁组的受精率(受精卵数/总卵数)，优质胚胎形成率(优质胚胎数/2PN卵裂数),囊胚形成率(形成囊胚数/培养囊胚总数)情况。

1.4.5 于取卵术后第6天统计第1组(<20分组)、第2组(20～32分组)及第3组(>32分组)受精率(受精卵数/总卵数)，优质胚胎形成率(优质胚胎数/2PN卵裂数),囊胚形成率(形成囊胚数/培养囊胚总数)情况。

2 结果

2.1 正常组、焦虑组及抑郁组一般情况比较 正常组、焦虑组及抑郁组患者年龄、备孕时间、收入、居住地、文化程度和胎次等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 正常组、焦虑组和抑郁组一般情况比较

2.2 生活事件3组一般情况比较 生活事件3组患者年龄、备孕时间、收入、居住地、文化程度和胎次等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 生活事件3组一般情况比较

2.3 正常组与焦虑组及抑郁组比较 正常组与焦虑组及抑郁组受精率、优质胚胎率、囊胚形成率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，焦虑组及抑郁组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 正常组与焦虑及抑郁组各项评分比较

2.4 生活事件3组比较评分比较 第1组与其他2组受精率比较有差异(P<0.05)，第2组与第3组受精率比较无差异(P>0.05)；3组优质胚胎形成率比较均有差异(P<0.05)；3组囊胚形成率比较均无差异(P>0.05)。见表4。

表4 生活事件3组各项评分比较

3 讨论

3.1 焦虑、抑郁对受精率、优质胚胎率、囊胚形成率的影响 IVF-ET技术指从女性卵巢内取出卵子，在体外与精子发生受精并培养3～5 d，再将发育到卵裂期或囊胚阶段的胚胎移植到宫腔内，使其着床发育成胎儿的全过程[4]。有研究显示实施该技术治疗前，不孕女性大部分有多年寻医治疗过程且治疗效果不佳，造成焦虑抑郁等不良情绪，而实施该技术过程中需多次进行静脉采血、肌内注射、皮下注射、经阴道超声检查、经阴道穿刺取卵术等侵入机体的操作，给她们的身体带来极大的不舒适，造成心理压力增大，可导致神经内分泌紊乱，从而干扰正常的生殖活动[5,6]。本研究中焦虑及抑郁患者的受精率、优质胚胎率均显著低于正常组，这与杨丛品等[7]的研究结果一致。提示在行IVF-ET治疗过程中，焦虑及抑郁的情绪可能通过神经内分泌系统影响卵巢对促排卵药物的反应，进而影响获得的胚胎数量及质量。

下丘脑是神经内分泌系统的中枢：下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)、下丘脑-垂体-卵巢轴(HPO)、下丘脑-垂体-甲状腺轴(HPT)之间互相影响并互为因果，神经内分泌系统的功能改变会引起皮质激素、甲状腺素及雌激素水平的变化[8]。心理压力增大会导致神经心理系统的稳态失衡，增加HPA内去甲肾上腺素和多巴胺分泌激素的分泌,使下丘脑促性腺激素释放激素受到影响，进而影响妊娠结局[9]。还有研究显示焦虑等负性心理可以影响子宫内膜的血液供应，降低子宫内膜的容受性，导致妊娠失败[10]。

有报道指出积极的心理疗法可以有效改善不孕女性的焦虑、抑郁状态和提高生育生活质量，一定程度上有助于改善不孕女性IVF-ET治疗效果[11]。焦虑抑郁等不良情绪对囊胚形成率的影响报道笔者所见较少，可能与多家生殖科未进行囊胚培养技术有关，我院生殖科为让患者得到更好的治疗结局，征求患者同意后对第3天形成的胚胎进行囊胚培养，本研究显示焦虑及抑郁患者囊胚形成率均较正常组明显降低，为我科医生提高治疗效果提供新思路。

3.2 生活事件对受精率、优质胚胎率、囊胚形成率的影响 生活事件是指生活中可能遇到的各类事件，负性生活事件会导致人体产生心理压力，进一步影响躯体的健康[12]。患有不孕症的女性既要承受来自社会、工作、家庭的压力，又要承受着来自多年不孕带来的痛苦。多数不孕症患者经受过流产带来的痛苦，甚至有的患者流产多次，他们渴望怀孕但又怕怀孕后再度流产，矛盾心理带来了心理创伤；夫妇结婚后，多年未孕，导致的夫妻感情不和睦，婆媳关系逐渐恶化，甚至出现婚姻破裂的可能性；有的夫妇一直积极的治疗不孕症，但结果不乐观，治疗带来了巨大经济压力，导致备孕女性承受的负性事件较多，研究显示经历的负性生活事件越多，导致心理健康水平越低，甚至产生抑郁情绪[13]。

而这些事件，具有不可预测性，不随着主观的愿望而改变，大脑处于长期高应激水平状态，下丘脑-垂体-卵巢轴失去正常功能，影响试管患者的超促排卵的过程，进而影响受孕结局[14]。本研究把生活事件的得分分成3个不同级别，针对每个层别的得分，对受精率、优质胚胎形成率、囊胚形成率进行统计。本研究结果显示，生活事件得分越少优质胚胎形成率就越高，而有研究显示移植优质胚胎可提高妊娠率[15]，有研究显示生活事件可以影响子宫内膜下血流及子宫内膜的形态,可影响妊娠[16]。本研究显示当生活事件≤32分时得分越低受精率越高，但当得分>32分时不再升高，这可能与本科室的技术操作人员操作手法轻柔度不一致，导致的受精情况出现了差异。本研究显示囊胚形成率与生活事件得分高低不相关，可能与选取的样本量较少有关系，下一步计划增加样本量进行更充分的验证。有研究结果提示生殖医学科医务工作者不但要关注不孕症患者疾病本身的治疗及护理，为了使患者得到更好的妊娠结局，还要对这些人群进行心理支持，给与精神上的鼓励。鼓励不孕症患者的家属参与治疗，告知夫妻双方要互相理解，互相尊重，双方父母要给与更多的谅解，使不孕症患者尽量减少负性事件，降低心理负担。

3.3 受精率、优质胚胎形成率、囊胚形成率与妊娠结局的关系 提高试管的妊娠率，一直是生殖医学科医生及患者共同关注的问题，也是生殖医学科医生一直研究的难点及热点问题。给患者制定合理的治疗方案，获得合适数量的卵子，尽可能减少患者实施移植手术的次数，增加患者妊娠成功率，减轻患者的经济负担，是生殖医学科工作人员的责任及义务。有研究显示移植优质胚胎可增加妊娠的成功率，增加移植1枚非优质胚胎不能增加妊娠率，可见优质胚胎对于妊娠的成功是重要的影响因素[15]。胚胎继续培养，如果可以培养成为囊胚，说明该胚胎的质量及继续发育的潜能较强，邹林兵等[17-19]研究显示，新鲜周期移植，选择第5天囊胚移植临床妊娠率为60%，而选择第3天胚胎移植的临床妊娠率为34.63%，差异有统计学意义(P<0.05)；而冻融胚胎移植，选择第5天囊胚移植临床妊娠率为48.21%，而选择第3天胚胎移植的临床妊娠率为30.84%，差异有统计学意义(P<0.05)。本研究中正常组较焦虑抑郁组的囊胚形成率明显升高，说明正常组可以有更好的妊娠结局，但本项研究只局限于对实验室数据的收集分析，并未对患者的妊娠结局进行跟追随访，下一步进行跟追随访，进行更科学的验证。

综上所述，生殖医学工作人员对接受IVF-ET治疗的患者应该给予积极的心理指导，在治疗的各个阶段实施心理干预，增强患者的依从性及自信心，调动可以影响患者情绪的各个支持系统，包括家庭、社会、工作单位及医院不同层次的人文关怀。改善患者的情绪，降低不良事件的刺激，提高受精率、优质胚胎形成率、囊胚形成率，进而改善治疗效果，努力改善妊娠结局。