辽宁省三城市居民胃癌10年生存率及其影响因素分析

穆慧娟 李海娜 吕艺 孙丽华 王丽娟 礼彦侠 于飞 潘国伟 刘莉

我国胃癌死亡率在世界范围处于相对较高的水平[1-2]，2015年中国胃癌世界标化发病率和死亡率分别为18.6/10万和13.0/10万，发病和死亡均居癌症发病和死亡第3位[3]，2003—2015年中国胃癌5年生存率由27.4%提升至35.1%[4]，但仍低于发达国家水平。近年来，我国上海、江苏启东及浙江[5-7]等多地区报道了胃癌病例5年生存率状况，而开展胃癌10年生存研究较少，目前仅有江苏启东报道了胃癌10年生存研究数据[8]。本研究是中国北方地区首次开展的胃癌病例长期生存状况研究，辽宁分别在2006年和2015—2017年，对3个城市城区2000—2002年确诊的胃癌患者诊疗和生存状况开展主动随访和被动随访，以描述辽宁胃癌患者的长期生存率，并分析其影响因素。

1 资料与方法

1.1 资料来源

根据《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)编码规则，胃癌ICD-10编码为C16[9]，对辽宁省肿瘤发病报告数据库中沈阳、鞍山和本溪3城市城区(以下简称“3市”)登记的胃癌资料进行分类统计。从首次确诊日期在2000年1月1日—2002年12月31日内胃癌患者库中随机抽取475例(抽样比例为14.5%)，除死亡补发病2例(0.4%)和失访65例(13.7%)，诊断为良性、未确诊、原位癌及转移癌等8例(1.7%)，最后纳入分析400例(占84.2%)。人口资料来源于上述地区公安部门，包括城区年平均户籍人口数和分性别、年龄别人口数。

1.2 调查方法与内容

使用自编肿瘤患者诊疗与生存状态随访表对调查对象进行回顾性调查，包括基本情况、临床诊疗信息和生存状态。临床诊疗信息的收集根据肿瘤发病库中记录的患者住院号/门诊号，调取医院病历进行信息摘录，包括患者基本情况、首次确诊日期、肿瘤原发部位及详细诊断、肿瘤诊断分期(Ⅰ～Ⅳ期)、治疗方式等信息。采用被动结合主动随访的方式，通过查询辽宁省死因监测数据库、医院病历、公安局人口信息库确定患者截止至2012年12月31日的生存结局和死亡时间等，对上述调查后临床诊疗信息或生存状况仍不明确的病例，根据患者或其联系人登记的联系方式开展电话、入户调查。具体方法参考相关文献[10-11]。

1.3 统计学方法

采用寿命表法计算观察生存率(Observed survival rate，OSR)和中位生存时间(Median survival time，T50)。通过2000年辽宁省3市居民简略寿命表计算生存概率，应用EdererⅡ方法(EdererandHeise，1959)计算期望生存率(Expected survival rate，ESR)，观察生存率除以期望生存率得出相对生存率(Relative survival rate，RSR)，即：RSR=OSR/ESR×100%。

所有统计分析应用SAS 9.1.21软件编程完成。相对生存率生存曲线比较采用Brown氏比分检验[15-16]，两点生存率的比较采用Z检验[14]，生存时间的比较采用Wilcoxon(Gehan)检验，采用单因素和多因素Cox模型分析生存影响因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

本研究纳入分析的400例胃癌病例包括男性259人(占64.8%)，女性141人(占35.3%)。诊断胃癌平均年龄为63.0±0.6岁，0～64岁组和65+组分别占36.8%和32.8%；Ⅰ～Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期病例分别占22.3%、22.0%和33.3%；手术和非手术分别占62.5%和29.0%(表1)。

2.2 10年生存率及中位生存期比较

胃癌病例10年OSR和RSR分别为14.3%和19.1%，T50为12.3个月(95%CI：9.8～14.8个月)。男性10年OSR、RSR、T50与女性比较无统计学差异(ZOSR=0.269，ZRSR=0.063，P>0.05；χ2=0.002，P>0.05)。0～64岁组10年OSR、RSR、T50(21.1%、23.2%和14.0个月)均显著高于65+岁组(8.9%、15.7%和10.4个月；ZOSR=4.414，ZRSR=2.297，P<0.05；χ2=8.644，P<0.05)；手术治疗病例10年OSR、RSR和T50(20.8%、27.7%和20.8个月)均显著高于未接受手术治疗病例(2.6%、3.9%和4.9个月，ZOSR=5.231，ZRSR=5.890，P<0.05；χ2=81.501，P<0.05)。

Ⅰ～Ⅱ期病例10年OSR、RSR和T50(41.6%、53.7%和69.0个月)显著高于Ⅲ期(9.1%、14.1%和14.7个月；ZOSR=5.363，ZRSR=4.802，P<0.05；χ2=25.587，P<0.05)及Ⅳ期(3.0%、4.1%和6.1个月，ZOSR=7.102，ZRSR=7.054，P<0.05；χ2=77.808，P<0.05)。Ⅲ期病例10年RSR和T50显著高于Ⅳ期(ZRSR=5.936，P<0.05；χ2=22.612，P<0.05)(表1)。

表1 辽宁省3市胃癌病例10年生存率及中位生存期

2.3 生存率趋势比较

总体看，Ⅰ～Ⅳ期胃癌病例1～10年RSR均呈逐年降低趋势，Ⅰ～Ⅱ期与Ⅲ期及Ⅳ期均存在统计学差异(χ2=13.713，χ2=35.021，P<0.05)，Ⅲ期与Ⅳ期也存在统计学差异(χ2=10.033，P<0.05)。手术组与未手术组1～10年RSR也均呈逐年降低趋势，且降低趋势存在统计学差异(χ2=23.032，P<0.05)。男性和女性(χ2=1.198，P>0.05)、0～64岁组和65+组病例(χ2=3.134，P>0.05)1～10年RSR降低趋势均无统计学差异(图1)。

图1 辽宁省3市居民胃癌10年生存趋势Figure 1 10-year relative survival trend of gastric cancer cases in three cities of Liaoning provinceNote：A.Different stages；B.Different treatment methods；C.By sex；D.Different ages.

2.4 COX生存分析

排除分期和治疗方式不明胃癌病例，将308例胃癌病例纳入Cox模型分析，单因素分析显示除“性别”外(χ2=0.005，P>0.05)，“年龄”、“是否手术”、“诊断分期”可能是胃癌病例生存期的影响因素(P<0.05)。进一步多因素分析，显示“年龄”、“是否手术”和“诊断分期”是胃癌病例生存期的独立影响因素(P<0.05)，确诊时病例年龄为65+组死亡风险是0～64岁组1.3倍；非手术病例死亡风险是手术病例的2.6倍；与Ⅰ～Ⅱ期病例比较，确诊时为Ⅲ期的病例死亡风险是其2.3倍，Ⅳ期病例是其3.4倍(表2)。

表2 辽宁省3市胃癌病例10年生存率影响因素分析

3 讨论

本研究首次报道了以人群为基础的辽宁省三城市居民胃癌患者10年生存状况。与其他地区以人群为基础的类似研究比较，辽宁胃癌病例的10年RSR(为19.1%)略高于1998—2002年启东调查结果(18.0%)[8]，低于2000—2002年南欧(28.0%)[15]和2007—2010年德国(30.7%)[16]、美国(25.4%)水平[16]。辽宁男性和女性10年RSR分别为19.3%和19.0%，均显著低于1993—2007年韩国两性水平(49.3%和48.3%)[17]，也低于1998—2002年新加坡水平(23.0%和19.9%)[18]。以上比较结果与本研究以前期报道的胃癌5年生存率分析结果相似[10]。

业界专家已广泛认可“早期发现胃癌对提高患者生存率、降低病死率及改善生活质量具有极其重要的意义”这一观点[19]。与多地区胃癌5年生存研究结果[20-22]相似，本研究也显示辽宁城市Ⅰ～Ⅱ期胃癌患者1～10年RSR生存趋势优于Ⅲ期、Ⅳ期患者，同时辽宁胃癌患者诊断时Ⅰ～Ⅱ期仅占22.3%，而胃癌10年生存率较高的韩国胃癌早期诊出率可达50.0%～60.0%[23]，胃癌早期诊断率低可能是导致辽宁胃癌10年生存率低的主要原因之一。

辽宁不同性别胃癌患者的10年生存率均无统计学差异，而胃癌患者的长期生存率与确诊年龄有关，年龄越大长期生存率越低，这也与国内其他地区开展的胃癌5年生存率研究结果一致[20-22]，辽宁胃癌患者手术率(62.5%)是未手术治疗(29.0%)的2.2倍，手术已经成为胃癌的首选治疗手段[24]，本研究也发现“是否手术”也是显著影响患者10年生存率因素。这与上海等地区对胃癌5年生存研究结果一致[20-22]。值得一提的是，我国胃癌病例确诊时为进展期胃癌患者比例高达79.4%[23]，辽宁Ⅲ期和Ⅳ期胃癌病例占比55.3%，对于这些进展期胃癌的治疗已经不单纯是手术切除可以完成的，需要以手术治疗为核心，多学科综合性治疗[25]，才是规范化的综合治疗方法。规范化的综合治疗仍是现阶段提高胃癌治疗疗效的关键手段[23]。但由于病志记载的不规范所导致采集信息的缺失，现有部分数据无法判断患者是否具有手术条件及手术指征，可能造成此次分析的偏倚，这需要在今后的研究中加以完善和改进。

而明确的临床分期是治疗胃癌的基础[25]，但此次辽宁数据显示胃癌病例分期不清比例为22.5%，分别是北京市肿瘤医院(5.2%)[26]和韩国延世大学(0.4%)[19]的4.3倍和56.3倍。辽宁胃癌病例数据来源于各级各类医疗机构，而韩国和北京的胃癌病例数据均为来源于一家具有高水平诊疗能力的医疗机构，这一因素对辽宁与韩国、北京的统计分析结果比较有很大影响，但也不可否认辽宁地区胃癌诊断的规范性存在问题，继而影响规范治疗水平；同时也表明基于人群和基于医院的研究结果存在巨大差异，人群研究结果能够更全面反映全社会胃癌患者的真实诊疗水平。

综上所述，本研究首次阐明辽宁省城市居民胃癌患者的10年生存率水平，胃癌长期生存率与发达国家存在巨大差距，提示大力提升我省居民胃癌“三早”和规范化诊疗状况将会显著提升胃癌患者10年生存率。