湖北省2018-2019年城市癌症早诊早治项目筛查结果分析

庹吉妤 张霞 何晓梅 姜文珍 冯觉平 金霞 张敏 魏少忠

【关键字】 癌症；筛查；早诊早治；城市；湖北

据估计，2020年全球恶性肿瘤新发病例1 930万人，死亡病例1 000万人，女性乳腺癌成为目前最常见的癌症，占比11.7%，其次是肺癌(11.4%)、结直肠癌(10.0%)、前列腺癌(7.3%)和胃癌(5.6%)[1]。《2019中国肿瘤登记年报》数据显示，我国城市地区最高发的几个癌种分别为肺癌、乳腺癌、结直肠癌、肝癌和胃癌等。恶性肿瘤是严重威胁群众健康的公共卫生问题之一，癌症筛查和早诊早治是公认的最有效的癌症防控途径。

针对严峻的癌症防控形势，国家采取了多种防控措施。国家重大公共卫生专项城市癌症早诊早治项目于2012年在全国启动，项目主要针对我国城市地区常见的癌种包括肺癌、乳腺癌、肝癌、结直肠癌、上消化道癌(食管癌和胃癌)，开展高危人群的危险因素评估、临床筛查、卫生经济学评估、随访等工作。湖北省于2018年正式实施城市癌症早诊早治项目，项目覆盖武汉市、荆州市和荆门市3个地区，分别由湖北省肿瘤医院、武汉市第四医院、武钢第二职工医院、荆州市第一人民医院、荆门市第二人民医院共同完成临床筛查。

1 筛查对象与方法

1.1 对象

选择武汉市、荆州市、荆门市为项目地区，登记当地居住满3年以上，年龄在40～74岁(2019年调整为45～74岁)，无恶性肿瘤病史的人群，进行广泛宣教，并签署知情同意书。

1.2 方法

采用项目防癌风险评估问卷收集相关信息。问卷内容包括参与者的基本信息、饮食习惯、生活环境及生活习惯、既往史、恶性肿瘤家族史五部分，女性则增加生理和生育史问询。填写问卷后，需完成乙肝病毒表面抗原、幽门螺旋杆菌和粪便隐血试验。问卷和试验结果统一录入由国家癌症中心开发的“评估系统”进行评估。本项目风险评估以“哈佛癌症风险指数(Harvard cancer risk index)”[2]为理论依据，国家癌症中心在此基础上建立了“风险评估系统”。

评估出的高风险人群，动员其参加相应癌种的临床检查。对应的临床检查项目包括：(1)肺癌高风险：低剂量螺旋CT；(2)乳腺癌高风险：乳腺超声和乳腺X线摄影(项目早期45岁以下仅进行乳腺超声检查)；(3)肝癌高风险：甲胎蛋白和肝脏超声；(4)上消化道癌高风险：常规内镜和指示性活检病理检查；(5)结直肠癌高风险：常规结直肠镜和指示性活检病理检查。

1.3 筛查阳性病例范围

肺癌阳性病变包括疑似肺癌和阳性结节，其中阳性结节包含实性和部分实性结节≥8 mm，或非实性结节≥15 mm，或者气管腔内结节；肝癌筛查阳性病变包括甲胎蛋白异常、疑似肝癌、肝占位性病变；乳腺阳性病变包括：可疑阳性(BI-RADS 3类)、阳性(BI-RADS 4～5类)；结直肠筛查阳性病变包括：结直肠癌和癌前病变(锯齿状腺瘤、绒毛状腺瘤、≥1 cm腺瘤和高级别上皮内瘤变)；上消化道筛查阳性包含食管/胃高级别上皮内瘤变(癌前病变)和食管/胃癌。

1.4 统计学分析

计算2018—2019年湖北省城市癌症早诊早治项目评估人数、筛查人次以及参与筛查的结果，使用 MS-Excel 2010和SPSS 23.0软件对数据进行整理和分析。高风险率=某癌种被评估为高风险的例数/参与评估的总例数×100%；筛查参与率=某癌种被评估为高风险且参加筛查的例数/该癌种评估为高风险的例数×100%；阳性检出率=临床筛查阳性例数/临床筛查的人数×100%。采用卡方检验比较不同性别间高风险率的差异，采用趋势性卡方检验分析分高风险率随年龄变化的趋势，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 风险评估结果

2018—2019年，湖北省共计39 575人参与风险评估。评估出高风险人群18 721人(男性8 272人，女性10 449人)，高风险率为47.31%，男性高风险率(53.46%)高于女性(43.36%)。评估结果存在多个癌种同时高风险的情况：六个癌种同为高风险的比例为0.80%，五个癌种高风险的比例为1.58%，四个癌种均为高风险的比例为2.14%，三个癌种同时高风险的比例为4.66%，两个癌种高风险的比例占11.25%，仅一个癌种高风险的比例为26.87%。

参与风险评估人群的平均年龄(57.95±8.85)岁，主要分布在45～69岁年龄段，占总筛查人群的83.15%。所有评估的高危人群中，肺癌高风险占比较高(21.10%)。肺癌、食管癌、胃癌、肝癌、结直肠癌男性高风险率高于女性，差异有统计学意义(P<0.05)。恶性肿瘤高风险率随年龄的增长呈线性变化趋势(P<0.05)(表1)。

表1 湖北省城市癌症早诊早治项目地区居民癌症高危率分布情况

2.2 筛查参与情况

2018—2019年度，针对高风险人群共进行临床筛查9 047人次。其中胸部低剂量螺旋检查2 917人次、乳腺检查1 687人次、肝脏超声检查1 754人次、上消化道内镜检查1 435人次、结直肠镜检查1 254人次。各癌种筛查的参与率分别是肺癌(34.94%)，乳腺癌(36.83%)，肝癌(39.50%)，食管癌(37.76%)，胃癌(26.34%)，结直肠癌(18.23%)，结直肠癌筛查的顺应性最低。男性和女性在不同年龄段参与不同癌种筛查的顺应性存在一定差异(图1，图2)。

图1 男性各年龄段高危人群临床筛查参与率Figure 1 Compliance rates of clinical examination of male at high-risk of all ages

图2 女性各年龄段高危人群临床筛查参与率Figure 2 Compliance rates of clinical examination of female at high-risk of all ages

2.3 临床筛查结果

检出阳性病变共计698例。其中胸部低剂量螺旋CT查出肺部阳性结节157例，可疑肺癌和癌22例；乳腺超声及X线检出BI-RADS 3级253例，BI-RADS 4～5级85例；肝脏AFP阳性31例，肝脏占位病变79例，肝癌2例；胃部癌前病变4例，胃癌2例；结直肠癌前病变62例，结直肠癌1例。阳性病变检出率分别为肺部(6.13%)，乳腺(20.04%)，肝脏(6.38%)，上消化道(0.42%)，结直肠(5.02%)。其中70～74岁年龄组肺部阳性病例检出率较高(13.30%)，50～54岁组乳腺病变检出率较高(26.42%)，55～59岁组肝脏阳性病例检出率较高(8.78%)，结直肠和上消化道癌前病变及癌检出率较高的年龄组分别为60～64岁组(8.47%)、50～54岁组(0.75%)(表2)。

表2 各癌种高风险人群临床筛查检出情况

3 讨论

恶性肿瘤已成为我国居民的主要死因之一，防控形势十分严峻。据研究显示，2003—2015年我国恶性肿瘤总体五年生存率呈上升趋势，但是与发达国家相比，仍存在较大的差距[3]。据湖北省肿瘤登记年报数据显示，湖北省恶性肿瘤的发病与死亡水平随着年龄增长而增加，位列前五位的恶性肿瘤分别是肺癌、女性乳腺癌、肝癌、结直肠癌、胃癌[4]。城市癌症早诊早治项目中的五大类癌种均为发病水平位居前列的高发癌种，实施城市癌症早诊早治项目十分必要[5]。为集中力量重点解决影响群众的健康问题，湖北省出台了《湖北省影响群众健康突出问题“323”攻坚行动方案》，方案中对癌症防控工作进行了重要部署，对湖北省的癌症防控工作将是极大的推动。通过城癌项目的实施也将不断推动区域癌症防治水平的提高，进一步提升居民癌症防治意识。

全国城市癌症早诊早治项目于2012年正式启动，湖北省虽起步较晚，但相关工作正有序开展。湖北省风险评估整体高风险水平(47.31%)高于全国的平均水平(42.57%)[6]，参与评估的人群中，女性参与筛查人数较多，男性和女性的占比为0.64∶1，表明女性参与筛查的意愿较高；参与评估人数最多的年龄段为60～64岁组及65～69岁组。肺癌高风险率55～59岁年龄段较高，食管癌、胃癌、肝癌高风险率在40～44岁年龄段较高，而结直肠癌高风险率在70～74岁年龄段较高，乳腺癌高风险率在45～49岁组较高。肺癌、结直肠癌、乳腺癌高风险率分年龄组的分布与浙江相同，而上消化道癌、肝癌高风险率分年龄组的分布与浙江有一定差别[7]，可能与城癌项目各年龄组人群参与情况不同有关。同时湖北省肺癌、肝癌、乳腺癌筛查参与率偏低，且分年龄段的筛查参与率随年龄增加呈现下降的趋势，与高年龄组人群参与筛查便捷性较差有关，需进一步加强宣传发动。

2013—2017年，全国城癌项目阳性病变检出率分别是女性乳腺22.23%，肺11.36%，结直肠3.40%，肝脏2.18%，食管1.84%，胃0.47%[6]。与全国既往城癌项目阳性病变检出水平相比[7-9]，湖北省城市癌症早诊早治项目上消化道癌筛查检出率(0.42%)偏低，提示有待进一步提高病理活检率，以提高检出率。而湖北省肝脏阳性病变的检出高于全国平均水平，一是由于湖北省肝癌发病水平高于全国平均水平[10]，其次早期项目筛查过程中自觉有部分症状的人群顺应性更高。肺部、乳腺、肝脏、上消化道、结直肠阳性病变检出率最高的年龄段分别为70～74岁、50～54岁、55～59岁、50～54岁、60～64岁组，提示在人群整体筛查顺应性偏低的情况下，加强对50～64岁年龄组高风险人群的筛查动员，将有助于提高项目检出率。待通过后期筛查作进一步比较。

结直肠镜前期需要进行肠道准备，人群筛查的顺应性偏低。如何提高肠镜的顺应性是筛查工作中需要进一步考虑的问题。早期项目仅通过评估问卷评估风险程度，后期调整了评估模式，增加了乙肝表面抗原检测、幽门螺旋杆菌检测和粪便潜血检测三项检查，部分地区人群顺应性增加，而新的评估模式对筛查现场的组织实施提出了更高的要求。

本项目在实施过程中还存在一些问题。城市癌症早诊早治项目中对各癌种高风险人群临床筛查的任务比例进行相应限制后，筛查效益得到有效提高，但筛查任务比例与人群高风险分布情况不太一致，如肝癌高风险人群较多但筛查任务较少。另外有待进一步加强人群的随访，以追踪到确切的结局。目前广泛开展的肿瘤随访登记项目，也将为数据的随访提供有利条件。

综上所述，城市癌症早诊早治项目的联合筛查模式，有助于发现癌前病变及早期肿瘤患者，长远来看有利于降低恶性肿瘤发病率和死亡率。为提高项目筛查效果，需进一步提高人群的防癌意识，提高50～64岁年龄段人群的筛查顺应性。

致谢：在此谨对湖北省城市癌症早诊早治项目工作人员在人群招募、信息录入、临床筛查等方面所付出的辛勤努力致以衷心感谢。