新冠肺炎疫情下癌症早诊早治管理工作探讨

李晴雨 杨雷 张希 刘硕 李慧超 张倩 程杨杨 季加孚 王宁

癌症是威胁人类健康的重大慢性病，位居我国城市居民死因首位[1]。面对日益增长的疾病负担，以早诊早治为代表的癌症防控措施在我国逐步推行[2]。北京市于2012年起作为首批省份开始承担国家重大公共卫生服务项目-城市癌症早诊早治项目，推广高危评估和筛查技术，致力于提高早期发现、诊疗比例及患者生存率[3-4]。

2019年12月以来，新型冠状病毒肺炎(Coronavirus Disease 2019，COVID-19)简称新冠肺炎，疫情迅速蔓延并席卷全球[5]。北京作为首都，曾派多支医疗队驰援外省，然而境外输入病例风险不断、本土呈零星散发和局部聚集性疫情交织态势，尤以2020年年中与年末的集中暴发为重，丰台、朝阳、顺义、大兴等多区受累。慢性病防治工作也受到强烈冲击，常规癌症筛查项目受阻甚至停滞。

癌症患者免疫力低，是COVID-19的高易感、高重症和高死亡风险人群，因疫情改变生活方式和心理状态可能造成疾病加重[6-10]。因此，癌症患者及高危人群面临着慢性病本身与COVID-19感染的多重风险，亟需科学有效的健康管理策略与措施。目前国内外对于疫情期间癌症早诊早治工作的研究较为少见，本研究通过分析疫情前后北京城市癌症早诊早治项目的开展情况，为疫情防控常态化下的相关工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究基于2018—2019年度北京城市癌症早诊早治项目，其中2018年度(Project Year 2018，PY 2018)对应2018年11月23日—2019年11月22日(疫情前)，2019年度(Project Year 2019，PY 2019)对应2019年11月23日—2020年12月23日(疫情期间)。采用整群抽样方法，选取北京市6个城区(东城、西城、朝阳、海淀、丰台和石景山区)项目站点的40～74岁北京市户籍居民，排除既往已诊断癌症、有严重精神和生理疾患的人员后纳入研究。本研究已通过国家癌症中心医学伦理委员会审查(批号：15-070/997)，所有研究对象均签署了知情同意书。

1.2 筛查方法

采用入户或社区现场填报方式进行癌症风险评估问卷调查，收集研究对象的基本信息、癌症暴露和混杂因素。问卷数据录入“北京市癌症早诊早治信息管理平台”(简称北京平台)后实时生成评估结果[11]，根据危险因素量化评分筛选出五类癌症(肺、乳腺、肝、结直肠和上消化道癌)的高危人群[3-4]，经社区医生预约后前往定点医院进行相应的临床检查，如肺部低剂量螺旋CT(LDCT)、乳腺超声或乳腺超声联合X线检查、上消化道内镜、结肠镜、AFP检测和肝脏超声等。最终由临床医生做出诊断，提出进一步建议。筛查数据也通过北京平台上传汇总[11]。

1.3 质量控制

项目调查员均经过统一培训，以面对面形式对符合条件的居民进行调查，由质控员确认后将问卷内容录入北京平台；临床检查由具有资质的医师按照规范执行，检查记录与结果亦在质控员确认后上传平台。北京平台内设严格的逻辑校验以保证数据录入的准确性、完整性与合理性[11]，并有专业人员进行勘察和纠正，避免错误发生。

1.4 统计分析

采用Excel建立数据库，运用SPSS 23.0软件对研究对象的人群特征分布进行描述性分析，采用χ2检验比较疫情前后各区、各癌种间问卷评估、临床检查、结果录入完成情况和临床检查依从性的差异，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 问卷评估完成率比较

北京市卫生健康委员会在每年项目启动前确定新一年度北京市各区的临床检查任务量，并规定“问卷评估任务量=临床检查任务量×3”。2018年度共21 026人参加调查，其中女性12 459人(59.3%)，60岁及以上人口11 461人(54.5%)。项目规定21 000例问卷评估任务，完成率为100.1%。6个区中有2个区超额完成，其他区完成率在74.9%～95.2%之间，各区完成率差异具有统计学意义(P<0.001)。2019年度有6 663人参加调查，较上年减少68.3%，其中女性4 129人(62.0%)，60岁及以上人口3 947人(59.2%)。项目规定11 040例问卷评估任务，完成率为60.4%。除1个区超额完成外，其他区完成率在39.2%～63.8%之间，各区完成率差异具有统计学意义(P<0.001)。2019年度各区与总体的问卷评估完成率较2018年度下降明显，差异具有统计学意义(P<0.001)(表1)。

表1 2018-2019年度北京市各区问卷评估完成情况比较

2.2 高危人群临床检查完成率比较

2018年度实际完成7 095例临床检查，完成率为101.4%。除1个区完成91.3%外，其他5个区均超额完成任务，各区完成率差异具有统计学意义(P<0.001)。2019年度临床检查任务量较上年减少47.4%，实际完成2 115例，完成率为57.5%。6个区均未完成任务，完成率在42.8%～84.3%之间，各区完成率差异具有统计学意义(P<0.001)。2019年度各区与总体的临床检查完成率较2018年度大幅下降，差异具有统计学意义(P<0.001)(表2)。

表2 2018-2019年度北京市各区临床检查完成情况比较

2.3 高危人群临床检查结果录入率比较

2018年度临床检查结果录入7 040例，录入率为99.2%。6个区中有2个区录入率达100%，其他区在97.9%～99.4%之间，各区录入率差异具有统计学意义(P<0.001)。2019年度临床检查结果录入1 866例，录入率为88.2%。仅有1个区的录入率达100%，其他区在71.0%～94.6%之间，各区录入率差异具有统计学意义(P<0.001)。除丰台区以外，2019年度各区与总体的癌症高危人群临床检查结果录入率较2018年度均有下降，差异具有统计学意义(P<0.001)(表3)。

表3 2018-2019年度北京市各区临床检查结果录入情况比较

2.4 高危人群临床检查依从性比较

2018年度，18 964例高危人群中有8 127人(42.9%)预约了临床检查，其中7 095人(87.3%)接受了检查。肺癌和肝癌组高危人群的检查参与率较高(超过90.1%)，上消化道癌和结直肠癌组参与率较低(不足80.0%)，各癌种临床检查参与率差异具有统计学意义(P<0.001)。2019年度，8 112例高危人群中有2 616人(32.2%)预约了临床检查，其中2 115人(80.8%)接受了检查，肺癌和乳腺癌组高危人群的检查参与率较高(超过88.0%)，上消化道癌和结直肠癌组参与率仍然较低(不足65.0%)，各癌种临床检查参与率差异具有统计学意义(P<0.001)。除乳腺癌组以外，2019年度高危人群临床检查参与率较2018年度均有所降低，其中上消化道癌组、结直肠癌组和总体参与率的差异具有统计学意义(P<0.001)(表4)。

表4 2018-2019年度北京市各癌种临床检查参与情况比较

3 讨论

全球每年因非传染性疾病(Noncommunicable diseases，ND)致死4 100万人，约占所有死亡人数的71%。世界卫生组织调查发现，全球ND防治服务因新冠肺炎疫情流行受到严重干扰。在接受调查的155个国家中，42%部分或完全中断了癌症治疗，50%推迟了公共筛查计划，94%曾将ND领域的卫生人员调到抗疫部门[12]。要了解COVID-19对于癌症等ND防治的全部影响尚待时日，但是应考虑将癌症筛查纳入疫情应对计划并探索新方法[12]，以便早期发现并予以干预。无论从COVID-19防控，还是人群长期健康的角度来看，这都是一项至关重要的工作。

本研究发现，相比于2018年度，2019年度在任务量减少、项目时间延长、其他条件基本不变的前提下，问卷评估完成率、高危人群临床检查完成率、结果录入率和临床检查依从性全面降低，其中临床检查完成率甚至下降近50%，表明该年度城市癌症早诊早治项目开展情况并不乐观，分析原因主要是受疫情影响[12]。为有效切断病毒传播途径，我国采取了居家隔离、聚集管制、延期复工复课等一系列措施，为疫情防控争取了宝贵的时间[5]。但是伴随居民外出减少和防护意识变强，又缺少核酸检测等配套经费，癌症早诊早治项目的人群参与意愿降低，许多筛查活动也因疫情防控而被迫取消或推迟；社区基层卫生人员全力支持抗疫，工作负荷大[13]，可能导致人群动员、预约与随访不及时；许多医院也采取了限制入院量、缩减检查量等应对手段，医务人员紧缺[12，14]，高危人群的临床检查、结果录入和肿瘤患者的常规诊疗均受到影响。这些因素给癌症筛查工作带来诸多障碍，可能造成大量癌症高危人群与患者检出率低、症状加重。

本研究结果显示，肺癌高危人群的临床检查参与率最高，可能与LDCT设备常见、检查便捷易行有关[4]。消化道癌筛查参与率最低并且在疫情期间明显下降，可能是因为内镜操作复杂、侵入性检查痛苦[15]，部分医院出于安全考虑还要求受检者在筛查前先完成肺部CT检查与核酸检测，结果无异常后方可进行，导致依从性进一步降低。2019年度石景山和丰台区任务执行情况较好，与这些区项目启动时间早、在疫情流行前就完成了部分工作不无关系，提示今后可以在疫情防控平稳时尽早开展癌症筛查项目。另外，这些区会建立时间节点、分解任务，定期督促社区和医院推进项目。社区努力宣传动员，居民在意识到癌症筛查和核酸检测的重要性后，会自愿配合完成筛查前必要的检测。医院在疫情风险下降后，积极有序地开展临床检查，并且视情况取消了内镜筛查前的胸部CT等检查，直接促进了项目进展。

在后疫情时代，应着力统筹癌症筛查和其他疾病的健康管理工作。规范特殊时期流程操作，切实做好信息登记和消杀防护，推动机会性筛查和信息技术的应用，逐步建立远程筛查、诊疗、随访与健康教育平台，形成科学精准、运行高效的管理服务体系。社区可以通过微信群、公众号、宣传栏、楼宇广告等动员居民，同时将癌症与其他慢性病防治知识打包，搭配传染病防护等内容进行健康教育，利用电话和网络实施高危评估和随访，从而将部分早诊早治工作转移到线上开展。这样既能降低病毒传播风险、减少患者负担，又能提高工作效率、灵活调整工作量[16]。对于身心承受巨大压力的工作人员，合理安排工作，适当给予物质补贴与心理关怀。对于疫情之前或者期间筛查出的癌症患者，优先推荐“云诊疗”等远程就诊方式[16]，保障患者的安全与诊治连续性。

本研究存在局限性。纳入人群可能存在一定选择偏倚：问卷调查时无法排除回忆偏倚与报告偏倚；2019年度部分区项目启动时间早于疫情暴发，可能使疫情影响被低估；未对项目单位的组织实施信息和居民未参加筛查的原因等进行详尽收集，因而难以从筛查服务提供方和接受方的角度对影响工作完成率的因素进行更为深入的探讨。这些问题将在今后的研究中采取进一步措施予以解决。

根据新冠肺炎疫情期间北京城市癌症早诊早治项目经验，癌症筛查的部分工作与疫情防控并不冲突。相关机构应在防控传染病的同时稳步推进慢性病防治工作，摒弃“把抗击疫情与慢性病管理割裂开”的思路，通过改变工作模式和方法让两者齐头并进、协同发展，助力健康中国目标的实现。