中国城市乳腺癌高危人群筛查依从性及其相关因素分析

秦朝 李江，2 郑亚迪 王飞 曹巍 许永杰 余一雯 赵亮 于欣阳 陈宏达 任建松，2 王勇 李静 李霓，2 陈万青，2

乳腺癌是我国女性常见的恶性肿瘤[1]。乳腺癌的筛查可以有效降低死亡率[2-3]。乳腺钼靶可以有效降低乳腺癌死亡率26%[4]。临床乳腺筛查可以有效辅助乳腺钼靶发现早期乳腺癌[5]。针对致密型乳腺，乳腺钼靶结合乳腺超声可以有效提高病灶检出率[6]。《中国女性乳腺癌筛查与早诊早治指南》推荐对高风险人群使用乳腺钼靶联合乳腺超声进行筛查[7]。目前在各国开展的乳腺癌筛查项目，人群的参与率一般在20%～77%之间[8-10]。较低的筛查参与率会限制筛查效果。我国于2012年启动国家重大公共卫生服务项目-城市癌症早诊早治项目[11]。本研究基于此项目收集到的乳腺癌筛查数据，进行乳腺癌筛查的依从性及其相关因素分析，为进一步优化我国乳腺癌组织性筛查方案提供科学数据和理论基础。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究的对象为2013年度至2018年度城市癌症早诊早治项目中所纳入的乳腺癌筛查人群，共包含20个省份。根据国家统计局的地区分类标准，包括东部地区的北京、河北、辽宁、江苏、浙江、山东、广东；中部地区的山西、黑龙江、安徽、江西、河南、湖北、湖南；西部地区的内蒙古、广西、重庆、甘肃、新疆、云南。同时按照以下纳入标准在参与者中选取研究对象：签署知情同意书；年龄为40～74岁；当地户籍常住人口；癌症风险评估结果为乳腺癌高危。本研究已通过中国医学科学院肿瘤医院伦理委员会的审查批准(批号：CH-PRE-004)。

1.2 问卷调查和风险评估

所有参与者在参加项目前均需填写癌症风险评估问卷以收集相关的癌症风险因素，包括个人基础信息、饮食习惯、生活环境、生活习惯、心理和情绪、既往史、恶性肿瘤家族史、女性生理和生育。问卷调查采用入户调查或者现场集中填报的方式，随后将数据录入项目组开发的癌症风险评估系统实时生成评估结果。癌症风险评估系统采用的模型以“哈佛癌症风险指数”为理论基础，通过多学科小组讨论，结合近20年我国常见癌症流行病学资料，筛选出主要危险因素并赋予相关权重，最终形成适合我国人群的癌症风险综合评价体系[11]。对于评估为乳腺癌高危的人群，项目组推荐其在指定医院进行免费的乳腺癌筛查。年龄小于45岁的高危人群进行乳腺超声检查，年龄大于等于45的高危人群进行乳腺超声和乳腺钼靶。

1.3 统计学分析

采用统计软件R 4.0.2进行统计分析。运用筛查参与率定量描述筛查依从性，乳腺癌筛查参与率=完成乳腺超声和/或乳腺钼靶的人数/乳腺癌高危人数×100%。纳入分析的因素有年龄、受教育程度、民族、吸烟史(每天吸一支以上并连续或累计6个月以上者定义为吸烟)、二手烟暴露史、体育锻炼(指平均每周3次以上，每次超过30分钟)、绝闭经、分娩史(包括自然分娩和剖腹产)、哺乳史、良性乳腺疾病史(乳腺增生、结节、导管扩张、良性纤维腺瘤、感染等)、血缘亲属乳腺癌史和血缘亲属卵巢癌史。采用χ2检验比较不同组别的差异；采用多因素Logistic回归模型分析与乳腺癌筛查相关的因素，计算相应因素的比值比(Odds ratio，OR)及95%置信区间(Confidence interval，CI)，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

按照研究的纳入排除标准，共纳入乳腺癌高危者399 869例，平均年龄为52.59±7.81岁。

2.2 乳腺癌筛查的人群依从性分析

399 869例乳腺癌高危人群中，221 268例接受了乳腺癌筛查，参与率为55.3%。根据国家统计局地区分类标准，中国东、中、西部地区乳腺癌筛查依从性存在一定差异，东部参与率为55.7%(81 999/147 209)，中部参与率为59.9%(76 368/127 594)，西部参与率为50.3%(62 901/125 066)(χ2=2 347.3，P<0.001)。

2.3 影响乳腺癌筛查依从性的单因素分析

乳腺癌筛查依从性与纳入分析的年龄、受教育程度、民族、吸烟史、二手烟暴露史、体育锻炼、绝闭经、分娩史、哺乳史、良性乳腺疾病史、血缘亲属乳腺癌史和血缘亲属卵巢癌史有关(表1)。

表1 2013-2018年度城市癌症早诊早治项目乳腺癌筛查参与率的单因素分析

2.4 乳腺癌筛查依从性相关因素多因素Logistic回归模型分析

多因素Logistic回归分析结果显示，年龄、受教育程度、民族、吸烟史、二手烟暴露史、体育锻炼、绝闭经、分娩史、哺乳史、良性乳腺疾病史、血缘亲属乳腺癌史和血缘亲属卵巢癌史与乳腺癌筛查依从性有关。与40～49岁的人群相比，50～59岁(OR=1.13，95%CI：1.10～1.15)更易接受乳腺癌筛查，60～69岁(OR=0.87，95%CI：0.85～0.89)和70～74岁(OR=0.51，95%CI：0.48～0.54)人群更不易接受乳腺癌筛查；与不吸烟人群相比，目前仍在吸烟人群(OR=1.05，95%CI：1.03～1.07)和目前戒烟人群(OR=1.20，95%CI：1.14～1.26)更易接受乳腺癌筛查；具有高中以上学历的人群(OR=1.18，95%CI：1.13～1.24)、二手烟暴露人群(OR=1.14，95%CI：1.13～1.16)、绝闭经人群(OR=1.10，95%CI：1.08～1.12)、曾分娩人群(OR=1.46，95%CI：1.38～1.53)、曾患良性乳腺疾病人群(OR=1.76，95%CI：1.72～1.80)、有血缘亲属曾患乳腺癌人群(OR=1.38，95%CI：1.36～1.40)、有血缘亲属曾患卵巢癌人群(OR=1.21，95%CI：1.19～1.23)更易接受乳腺癌筛查；少数民族(OR=0.53，95%CI：0.51～0.54)、经常参加体育锻炼人群(OR=0.97，95%CI：0.96～0.98)、有哺乳史的人群(OR=0.85，95%CI：0.83～0.86)更不易接受乳腺癌筛查(表2)。

表2 2013-2018年度城市癌症早诊早治项目乳腺癌筛查参与率的多因素Logistic回归模型分析

3 讨论

本研究采用2013—2018年城市癌症早诊早治项目中获得的乳腺癌高危人群数据，人群来自我国东、中、西部地区，共覆盖20个省份，399 869人，研究样本具有一定的代表性。通过乳腺癌筛查能够有效降低乳腺癌死亡率，美国医师协会、美国预防服务工作组、美国国立综合癌症网络、加拿大预防保健工作组等多个国际组织和机构分别制定了各自的乳腺癌筛查指南，我国也于2021年制定了《中国女性乳腺癌筛查与早诊早治指南(2021，北京)》[2，7，12-14]。尽管研究证实了筛查的益处，但是筛查依从性却依然很低，数据显示乳腺钼靶筛查参与率在美国为65%，在加拿大为63%[15]。在我国，乳腺癌筛查参与率为22.5%(在不同省市各异：12.2%～65.6%)[16]。由此可见，乳腺癌筛查依从性欠佳是各国均需面对的问题。

部分良性乳腺疾病、乳腺癌家族史、吸烟是已被研究证实的乳腺癌的重要危险因素[7]。本研究发现具有以上特征的人群具有更好的乳腺癌筛查依从性。从临床上看，患有良性乳腺疾病的人群，医生会建议这部分人群定期检查，而具有乳腺癌家族史的高危人群可能会对乳腺癌筛查有着更高的认同。母乳喂养和适宜的体育锻炼是已被研究证实的乳腺癌的重要保护因素[7]。在本研究中，具有母乳喂养和适宜体育锻炼特征的人群筛查依从性更差。

本研究同时发现已绝闭经、分娩、血缘亲属患卵巢癌的人群乳腺癌筛查参与率较好。60～74岁、受教育程度偏低、少数民族的人群乳腺癌筛查参与率较低，可能与这部分人群的健康意识薄弱相关。因此，针对这部分特征人群开展积极健康宣教，提升对乳腺癌筛查意义的认知，将对提升乳腺癌筛查依从性有着积极意义。

除了筛查人群的自身因素之外，在人群组织性筛查中，筛查服务的提供方也是影响筛查参与率的重要因素[17]。尽管本研究在项目实施前制定了详细的技术方案并进行了多轮次的专家培训，但是不同地区的癌症筛查参与率仍然存在较大的差异，分析可能与各个参与社区和医院的动员组织能力、服务能力以及宣教能力有关。

本研究存在着以下不足：一是在进行信息收集时不能排除回忆偏倚的可能性；二是本研究未对拒绝参加乳腺癌筛查的人群进行随访以评估其未参与筛查的其他原因，这需要在将来的研究中进行评价；三是本研究未能从服务提供方角度探讨影响乳腺癌筛查依从性的因素，但本研究团队正在开展相关研究，将会进一步对相关数据进行分析。

综上所述，乳腺癌高危人群筛查参与率仍有待提高，多因素分析发现年龄、受教育程度、民族、吸烟史、二手烟暴露史、体育锻炼、绝闭经、分娩史、哺乳史、良性乳腺疾病史、血缘亲属乳腺癌史和血缘亲属卵巢癌史是与乳腺癌筛查依从性相关的重要因素。针对人群和地区特点，开展宣教和干预，是提高组织性乳腺癌筛查的重要措施。