单侧大脑中动脉M1段慢性闭塞后供血区血流量对比分析

周建国 卢明聪 符大勇 胡方云 孟云 胡鹏

1南京中医药大学连云港附属医院放射科，江苏 222004；2南京中医药大学连云港附属医院麻醉科，江苏 222004

慢性缺血性脑血管病可因缺乏典型的临床及影像学表现，导致漏诊、误诊的发生。处于血流灌注正常或代偿期的慢性脑缺血患者，临床常采用药物治疗以改善脑血流量，而对于灌注异常，尤其是处于失代偿期的患者，则应采取手术再通治疗，以避免进展为缺血性脑卒中［1］。目前，临床针对慢性血管狭窄或闭塞性脑缺血后血流动力学状态评估多采用动态磁敏感对比增强灌注加权成像及CT 灌注成像，但均需注射造影剂，且操作较为繁杂，在临床应用中受到一定限制［2-3］。利用三维动脉自旋标记（3D Arterial spin labeling，3D ASL）成像技术分析大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）慢性闭塞后责任供血区皮层及深部白质灌注状态尚无研究，因该技术无需注射外源性对比剂，安全、无创且可重复性强［4］。本研究利用该灌注成像技术分析单侧MCA慢性闭塞后脑血流动力学变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2018 年1 月至2021 年3 月脑病科及治未病科收治的单侧MCA慢性闭塞患者25例，男性14例，女性11例，年龄范围为35～77岁，年龄（52.6±15.7）岁。入组标准：三维时间飞跃法磁共振血管成像诊断为单侧MCA M1 段闭塞，且无其他颅内外动脉中重度狭窄及闭塞；患者年龄范围为18～80 岁。排除标准：急性缺血性脑卒中；既往发生过脑卒中且软化灶面积≥3 cm2；3 级高血压［收缩压≥180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压≥110 mmHg］；颅内肿瘤、血管畸形、动脉炎及动脉夹层等。本研究经患者及家属知情同意，通过医院伦理委员会批准。

1.2 检查方法 检查设备为美国GE 公司Discovery 750 3.0 T磁共振机，32通道头颈相控线圈。扫描序列包括：T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI、3D-TOF MRA、3D ASL。3D ASL参数：TR/TE=5 369 ms/10.5 ms，FOV 为24 cm×24 cm，分辨率为512×8，NEX：3，标记后延迟时间（PLD）为2 025 ms。

1.3 数据处理与分析 3D-TOF MRA 数据经MinIP 后处理，MCA M1 段闭塞表现为管腔截断、远端血管分支未见显影。3D ASL 原始数据利用Functool 软件后处理，采用自动生成的脑血流量（cerebral blood flow，CBF）伪彩图分别测量闭塞侧MCA 责任供血区与镜像区额叶、顶叶、颞叶皮层及深部白质兴趣区［ROI=（200±20）mm2］CBF 值，图像后处理操作由两名副主任医师分别进行，所测相同部位脑灌注量取平均CBF值。

1.4 统计学方法 经SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，两组比较行独立样本t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

入组患者中，左侧MCA 闭塞13 例，右侧MCA 闭塞12例。3D ASL（PLD：2 025 ms）时闭塞侧额、顶、颞叶深部白质区CBF值明显低于镜像区，两组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），皮层CBF 值略低于镜像区，但差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 单侧MCA M1段慢性闭塞后责任供血区与镜像区皮层及深部白质区的CBF值比较（ml/min×100 g，）

表1 单侧MCA M1段慢性闭塞后责任供血区与镜像区皮层及深部白质区的CBF值比较（ml/min×100 g，）

注：MCA为大脑中动脉，CBF为脑血流量

3 讨 论

MCA 狭窄或闭塞是缺血性脑血管病的重要诱因，然而并非所有患者都会出现缺血性脑血管事件，即使发生缺血性脑卒中，不同患者的临床预后亦可存在明显差异，这与责任动脉病变部位、血流代偿能力等密切相关［5］。单侧MCA慢性闭塞后，颅内外供血动脉路径以及其供血区域可发生明显变化，通过开放侧支循环以满足MCA 责任动脉供血区的血液供应。包括Willis环（一级侧支循环）、眼动脉及软脑膜侧支吻合（二级侧支循环）、新生毛细血管（三级侧支循环）［6］。脑血管结构储备功能是决定是否发生缺血性卒以及临床预后发展方向的决定性因素［7］。因此，通过评估MCA 慢性闭塞后患者的脑灌注状态，对于制定临床治疗方案具有重要价值。评估脑血流灌注是判定脑组织有无缺血的最直接证据，3D ASL 作为一种新兴灌注成像技术，通过射频脉冲激发颈部动脉血液中的水分子作为内源性对比剂，经过一段时间延迟后，釆集成像平面标记的水分子，将得到的标记像与未标记像进行剪影，得出脑灌注图像［8-9］。通过测量兴趣区CBF 值可进行精准评估，反映该区脑实质微血管结构以及血流灌注量［10-11］。虽然CBF 值的定量会受到脑表面血管以及脑脊液的影响，但采用3D ASL 技术测量大脑皮层和脑白质的灌注量仍具有可靠性［12］。

本组研究患者既往均未发生过较明显缺血性脑卒中改变，提示单侧MCA M1 段闭塞后有良好的侧支循环代偿。因为侧支血流通过相对较长且迂回的路线，所以到达时间会延长［13］。本研究选择较长的PLD（2 025 ms）来评估脑血流动力学改变，重视延迟到达的血流，以利于提高脑血流量测量的准确性，客观反映侧支循环的结果，为临床诊疗方案的制定提供依据［14］。本研究结果显示：MCA 闭塞侧额、顶、颞叶深部白质区CBF 值低于镜像区，差异均有统计学意义（均P＜0.05），皮层CBF 值略低于镜像区，但差异均无统计学意义（均P＞0.05）。当供血动脉发生闭塞后，脑皮层和白质血流灌注量减低程度并不一致，脑皮层灌注减低程度低于白质区，考虑为单侧MCA M1 段慢性闭塞后，大脑皮层存在较为广泛的软脑膜侧支循环，血流储备丰富，以维持脑细胞的正常代谢，而脑室旁血液来源于脉络膜前动脉、豆纹动脉的分支［15］。且深部白质区缺乏良好的侧支供血，供血动脉亦较为纤细，因此该区域对于血流量减少的显示更为明显。

综上所述，单侧MCA M1 段慢性闭塞后，脑动脉供血区脑皮层与深部脑白质灌注改变程度不完全一致，白质区灌注减低较皮层灰质更为明显。本研究不足之处在于未纳入急性缺血性脑卒中及遗留较大梗死软化灶者；3D ASL 检查中，PLD设置为2 025 ms，未行更长时间信号采集，可能会导致更为延时的侧支血流信号缺失，希望于今后的研究中进一步深入。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。