两种方式治疗III 型子宫瘢痕部位妊娠的疗效比较

徐佳楠，张星光，苏雪锋，谢长远，赵小清，邱玲玲

子宫瘢痕部位妊娠（CSP）属于特殊类型的异位妊娠[1]，有剖宫产史者再次妊娠发生CSP的概率约为0.20%（1/500），如未得到及时治疗，63%的妇女因为胎盘植入或妊娠中期子宫破裂而需行子宫切除术[2]。由于其解剖的特殊性，瘢痕部位的肌层厚度、妊娠物生长方向及妊娠物周围血管的丰富程度等因素影响患者的预后，已有专家共识提出CSP的超声分型[3]，目前对于III型CSP患者的诊治，国内外均无统一的诊治指南，单一的治疗手段难以达到良好的治疗效果[4]。本研究拟观察行子宫动脉栓塞（UAE）和行腹腔镜下髂内动脉临时阻断处理后行腹腔镜下CSP 病灶切除及子宫瘢痕修补术的有效性及安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019 年6 月至2020 年6 月在浙江省余姚市人民医院接受治疗的30例III 型CSP 患者，术后经病理检查提示子宫肌层内有绒毛组织植入或可见绒毛组织。按手术方式不同分为行UAE后腹腔镜下CSP病灶切除及子宫瘢痕修补术组（A组），行腹腔镜下髂内动脉临时阻断后再行腹腔镜下子宫瘢痕部位妊娠病灶切除及子宫瘢痕修补术组（B组）。两组一般资料差异无统计学意义（＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）根据中华妇产科杂志2016 版《剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠诊治专家共识》分型为III 型的CSP 患者；（2）临床资料完整。排除标准：（1）合并严重心、肝、脑、肺等基础疾病，不耐受手术者；（2）伴有严重凝血功能异常者；（3）未能完成随访者。

1.3 方法 A 组先予UAE 预处理，双侧腹股沟区消毒，局部麻醉下采用Seldinger 技术穿刺右股动脉，于右股动脉插入YASHIRO 导管超选择至左侧、右侧子宫动脉造影，微导管超选择进入子宫动脉，经微导管透视下注入适量明胶海绵粒行栓塞治疗，局部加压包扎，术后右下肢伸直制动12 h，平卧24 h。患者于栓塞术后24～48h内行腹腔镜下子宫瘢痕部位妊娠病灶切除及子宫瘢痕修补术，患者取膀胱结石位，进腹腔镜器械，打开膀胱腹膜反折，下推膀胱，超声刀梭形切开瘢痕妊娠部位，清除妊娠组织及血块，单剪进一步修剪创面，可吸收线缝合创面。

B 组取膀胱结石位，进腹腔镜器械，先找到髂总动脉分叉处的髂内、髂外动脉及输尿管，于髂内动脉起始下方2～3cm处纵行切开后腹膜约4 cm，钝性分离髂内动脉上的结缔组织，将输尿管向一侧推开，然后在距髂内动脉起始端2cm处，使用腹腔镜哈巴狗血管夹暂时将双侧髂内动脉血流完全阻断，余手术步骤同A组，术毕取出血管夹，恢复正常血液循环。

1.4 观察指标 比较两组手术时间、术中出血量、术后并发症、住院时间、术后血-hCG 恢复正常所需时间、月经恢复时间、术前、术后3、6个月血清卵泡雌激素（FSH）、雌二醇（E2）、黄体生成素（LH）及睾酮（T）水平。

1.5 统计方法 采用SPSS22.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用 检验＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况及住院时间比较 两组手术时间差异无统计学意义（＞0.05），B组术中出血量及住院时间均少于A组（均＜0.05），见表2。

表2 两组术中情况及住院天数比较

2.2 术后治疗情况比较 两组术后-HCG 及月经恢复正常时间差异均无统计学意义（均＞0.05），见表3。

表3 两组术后治疗情况比较 d

2.3 术后激素水平比较 与术前及B 组比较，A 组术后3、6 个月LH、FSH 升高（≥4.068，均＜0.05），B 组术后3、6 个月LH、FSH 与术前差异均无统计学意义（≤0.531，均＞0.05），两组组内及组间不同时间点E2、T水平差异均无统计学意义（≤0.438，均＞0.05）。见表4。

表4 两组术后激素水平比较（术后月经2～5 d 测量）

3 讨论

CSP这一概念自1978 年由Larsen及Solomon 首次提出以来，国内外学者对其诊治的探索从未停息，2000 年Vial 等[5]根据剖宫产子宫瘢痕处孕囊种植的深浅，将CSP分为内生型和外生型，内生型种植表浅，孕囊大部突向宫腔，处理相对简单；外生型孕囊突向膀胱及腹腔方向，疾病凶险，成为CSP 诊治的难题。国内学者综合国内外研究，根据B超下着床于子宫前壁瘢痕处孕囊的生长方向、子宫前壁孕囊与膀胱间子宫肌层的厚度及瘢痕处滋养层血流信号进一步分为3 型CSP。相较于Ⅰ、Ⅱ型CSP，Ⅲ型CSP 存在疾病不稳定、危险性高、手术治疗难度系数大、病灶难以完全处理及术后易出现并发症等问题，目前临床上尚在探索的治疗方式主要有UAE、腹腔镜、宫腔镜、开腹和经阴道手术[6-8]。根据Roberge 等[9]的研究显示，一半以上既往有剖宫产手术史的妇女，子宫瘢痕处肌层变薄且失去连续性，存在微小裂隙，成为CSP的直接诱因，采用手术切除病灶并修补子宫瘢痕成为年轻有再次生育要求CSP 患者的最终治疗方法。本院自2006 年开展UAE 以来，通过UAE 联合宫腔镜手术及UAE联合腹腔镜手术，短期内取得了良好的治疗效果，但中远期随访发现不少患者术后出现宫腔粘连、经量减少、子宫内膜萎缩、继发不孕及提前闭经等并发症。越来越多的文献报道UAE 术后患者黄体侧卵巢血供在短时间减少，持续约2 周，UAE 联合宫腔镜操作可增加宫腔粘连的发生，再次妊娠时流产、早产及胎盘异常等发病率增高[10-12]，郎景和等[13]研究发现45 岁以上子宫肌瘤患者选择UAE治疗后绝经发生率可高达8%，使得UAE 在年轻有生育要求的患者中的应用受到限制。

本研究结果显示两组术后血-hCG及月经恢复正常时间差异均无统计学意义（均＞0.05），两组术后均未发生严重并发症，这表明两种方法均具有可靠的安全性，并且均能达到良好的手术效果。但腹腔镜下髂内动脉临时阻断组的术中出血量、住院时间及对LH、FSH 等激素水平的影响小于UAE组，这表明其优势在于术中更确切的止血效果，术后对卵巢功能影响更小。采用腹腔镜下髂内动脉临时阻断，由于阻断时间短，对子宫动脉所发出的各级分支血管网保持完整，对子宫及卵巢功能影响小。本研究样本数量有限，对两种手术方式治疗III 型CSP的更远期治疗效果评价仍需更大样本的临床研究，但作为一种新的治疗方式，在综合评估病情及严格把握手术指征的情况下，由具备丰富腹腔镜手术经验的医师操作，将会使大部分年轻及有生育要求的III型CSP患者受益。