超声造影在贴近胸壁周围型肺肿瘤穿刺活检术中的应用价值

方晔，钟海，郝龙

周围型肺癌是临床上常见的恶性肿瘤，不同病理分型在治疗方式上存在较大差异，及早识别肿瘤病理分型可以指导临床用药[1]。影像引导的经皮肺肿物穿刺活检包括超声引导及CT 引导穿刺活检，是诊断肺肿物的主要途径，不仅弥补了影像学诊断的不足，而且避免了手术诊断的创伤[2]。超声造影可显示病灶内微血管灌注特点，可鉴别肺肿瘤组织及坏死组织，实时观察穿刺路径，用于指导周围型肺肿物诊断[3]。本研究探讨超声造影对经皮贴近胸壁周围型肺肿物穿刺活检的临床应用价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年10 月至2020 月7 月来宁波市鄞州第二医院就诊的贴近胸壁周围型肺肿物患者115例，均符合：（1）经CT 或者MR 检查诊断为周围型肺肿物，且明确病理分型；（2）经评估有穿刺路径；（3）既往无肝功能异常及严重心血管系统疾病病史；（4）不存在局部麻醉禁忌证，可耐受超声或CT 引导下的介入穿刺治疗；（5）患者在充分知情的情况下，签署知情同意书。根据穿刺引导方式不同分为两组，其中超声造影引导下穿刺活检患者60例设为实验组，CT 引导下的穿刺活检55例设为对照组。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 仪器 超声仪器为twice（意大利百胜）彩色多普勒超声仪，使用凸阵探头，频率3.0～5.0 MHz。CT 为GE Optima（美国）64 排螺旋CT，管电压120kV，自动管电流，探测器准直：64 mm×0.625 mm。超声对比剂采用SonoVue（意大利BRACCO 公司），穿刺针为德迈特半自动活检针，常规选用16 G穿刺针以保证穿刺标本量，小病灶选用18G 穿刺针。

1.3 方法（1）术前准备：严格明确穿刺适应证及禁忌证，必要的呼吸功能训练、体位训练，认真分析现有影像学资料，提前规划病灶穿刺路径。（2）超声造影引导下穿刺。①超声造影：依据CT 判断大体位置后，进行常规超声检查，观察病变大小、具体位置（图1a），采用肘正中静脉注入对比剂2.0 ml 后团注5 ml 0.9%氯化钠注射液，重点观察肿物增强及廓清全过程，记录肿块强化部位、大小及有无坏死区域等信息，模拟穿刺途径，注意避开无对比剂充填区，经造影显示异常强化区域确定为穿刺靶目标区域（图1b）。②超声引导下穿刺：选择病灶异常强化区域行穿刺活检，确定进针点后，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉后使用半自动活检枪进行取材，超声引导下实时观察介入过程（图1c），穿刺标本放入甲醛固定液送病理学检查。（3）CT 引导下穿刺：手术方法上除不进行造影外与超声造影组相同。

图1 肺腺癌超声造影指导穿刺活检

1.4 统计方法 采用SPSS 19.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用 检验；计数资料比较用2检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 实验组男35例，女25例；年龄57～89 岁，平均（67.9±8.2）岁。恶性病变38例：肺腺癌17例，鳞癌11例，恶性胸腺瘤3例，小细胞癌3例，淋巴瘤2例，转移癌2例；良性病变22例：炎性病灶12例，肺结核6例，肺脓肿4例。对照组男38例，女17例；年龄55～87 岁，平均（69.5±8.2）岁。恶性病变34例：肺腺癌13例，鳞癌9例，未分化癌4例，小细胞癌3例，淋巴瘤3例，转移癌2例；良性病变21例：炎性病灶14例，肺结核3例，炎性假瘤2例，胸腺瘤2例。两组上述资料差异均无统计学意义（均＞0.05）。

2.2 两组穿刺情况及并发症发生率比较 两组肿块大小、穿刺针数差异均无统计学意义（均＞0.05），手术时间差异有统计学意义（＜0.05），见表1。实验组取材成功58例，未取材成功2例，最终由CT 引导下穿刺确诊；对照组取材成功率53例，未取材成功2例，最终由支气管镜确诊，两组取材成功率差异无统计学意义（＞0.05）。实验组并发症发生率6.7%（针道出血2例，痰中带血2例），对照组并发症发生率9.1%（针道出血3例，痰中带血1例，气胸1例），两组并发症发生率差异无统计学意义（＞0.05）。实验组和对照组一针阳性率分别为49%（81/163）、36%（54/150），两组差异有统计学意义（2=5.971＜0.05）。

表1 两组肿块大小、穿刺针数及手术时间比较

3 讨论

周围型肺肿物难以通过影像学检查鉴别良恶性，穿刺活检可以明确病理诊断和病理分型。现有活检方法有纤维支气管镜、CT 引导下活检及超声引导下活检[4]。纤维支气管镜只能获得肺部中央型病灶的病理，周围型病变的诊断灵敏度较低[5]。CT 引导下优势在于解剖平面清晰、定位准确，但其局限性有辐射且不能实时监测穿刺情况。实时、简便、安全是超声引导下穿刺的突出优点，但受肺气及机器分辨率影响较大，无法完全清楚显示肿物边界，不能真实判断肿瘤内活性区及坏死区[4]，可能造成病灶的取材失败。

超声造影可充分反映组织内血流灌注情况，目前在肝脏、肾脏及甲状腺等疾病的诊疗中已得到较为广泛的应用[3]。相对常规超声，超声造影提高了肿瘤的诊断准确率，而且可有效引导肿物穿刺活检，从而提高诊断阳性率。本研究中实验组手术时间及一针阳性率优于对照组，与文献[6]报道结果相一致。这可能是因为超声造影引导下穿刺活检实时监控穿刺过程，可缩短穿刺时间，增加患者舒适度；同时以增强区域为靶区，可直观筛查出病灶无活性区域，避免对其进行穿刺，明显提高取材的一针阳性率。咯血、气胸及胸膜反应等是肺肿块穿刺活检的常见并发症。本研究显示实验组与对照组并发症发生率差异无统计学意义，这说明两种方法都可常规应用于临床。但是实验组并发症发生率略低，一方面是因为超声可以实时观察穿刺过程；另一方面超声造影可以显示较大的血管，降低穿刺风险。但当肿块受到肺气遮挡或机器衰减等影响，超声则无法显示肿块全部范围[7]；同时由于肿瘤病灶部位多与大血管依靠紧密，难以选择穿刺点时导致超声无法准确获得病灶部位的组织标本[8]。本研究不足之处：首先样本量偏少，需要更大样本的研究；其次是超声造影的局限性，肺肿块必需紧贴胸壁才能显示，这就会造成样本选择的偏倚。