两种手术方式治疗中重度颈动脉粥样硬化的短期疗效及安全性评估

余钻标，杨铁权，陆迪，林作栋，郎德海

动脉粥样硬化斑块形成、脱落造成的颈动脉狭窄或闭塞是缺血性脑卒中的主要原因[1]。近年来，对于该领域的外科治疗，特别是中重度（狭窄率＞50%）的颈动脉硬化斑块伴狭窄，主要集中在两种外科手术的治疗[2-3]：传统的颈动脉内膜斑块剥脱手术（CEA）、微创下的颈动脉内膜支架植入手术（CAS）。本文探讨CEA、CAS 在中重度颈动脉粥样硬化斑块患者中的短期疗效，并评估改两种术式的安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016 年12 月至2019 年12 月中国科学院大学宁波华美医院收治的中重度颈动脉粥样硬化斑块患者113例，其中50例采用CEA，63例采用CAS。排除标准：（1）术前影像资料评估其颈动脉狭窄率＜50%（轻度狭窄）；（2）颈内动脉远端完全闭塞；（3）基础疾病多，无法耐受手术；（4）合并同侧颈总动脉病变或颈外动脉闭塞、颅内动脉瘤。患者术前均行颈动脉B 超及颈动脉CT血管造影（CTA），以进一步明确颈动脉狭窄程度、斑块性质、颈动脉分叉位置点，同时评估对侧椎动脉优势情况，颈总及颈外动脉是否存在病变等。两组一般资料差异无统计学意义（＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 CEA 组 术前常规予单抗血小板联合降血脂持续5 d 以上。沿患侧胸锁乳突肌前缘作一斜行切口，依次暴露浅筋膜、颈阔肌，充分游离颈内外动静脉及其分支，同时保护舌下神经及面神经分支，显露出颈总、颈外及颈内动脉，予以橡皮圈圈套留用；纵行切开颈动脉病变段血管，并予以置入转流管，转流管顺利开通，予以剥离器轻轻剥离钙化斑块；清除血管腔内壁全部松动的碎屑及残留物，根据血管壁狭窄情况置入修剪后的人工补片，彻底止血，置入引流管并分层缝合切口。术后继续双抗血小板6 个月后，单抗血小板长期随访。

1.2.2 CAS组 术前常规予单抗血小板联合降血脂持续5 d 以上。取股动脉穿刺成功，泥鳅导丝配合造影导管顺利超选至患侧颈总动脉并造影，确定病变狭窄程度；操作泥鳅导丝至颈外动脉远端，交换置入超硬导丝及90cm长鞘，定位于颈总动脉位置；退出导丝，置入相应的脑保护伞（雅培的NV6 或EV3的Spider），同时对于病变段行3～5mm球囊预扩，置入相应的颈动脉支架并造影血管通畅，回收脑保护伞并拔鞘。术后继续双抗血小板6 个月后，单抗血小板长期随访。

1.3 观察指标 术后电话或门诊随访3～18 个月，复查颈动脉B 超或CTA，改良Rankin 量表评估记录治疗前后mRS评分。

1.4 统计方法 采用SPSS 22.0 软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本 检验；计数资料采用2检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组均顺利完成手术。CEA 组术后出现切口血肿3例，神经损伤2例，高灌注综合征1例；CAS 组出现迷走神经反射5例（表现为一过性血压及心率降低），高灌注综合征4例。迷走神经反射刺激患者术后予积极监测血压及各项生命体征，术后1 周内血压恢复正常；高灌注综合征患者，术后表现为偶有谵妄、昼夜颠倒现象，予积极脱水降颅压等治疗后改善。CEA 组中3例切口血肿行再次手术探查切口并清除血肿后改善。CEA 组围手术期出现1例脑卒中，CAS组出现3例，均为非致死性。2例术后出现口角歪斜、言语不利，1 周后好转；1例术后单侧视野缺损，另1例术后同侧手软瘫。两组术后颈动脉狭窄度、mRS评分均优于术前（均＜0.05）。见表2。

表2 两组手术前后狭窄率改善、mRS 评分比较

3 讨论

CEA是治疗颈动脉狭窄比较公认的手术方式，较CEA 而言，具有恢复快、局麻操作及手术时间短等优势。目前对于上述两种术式的评价不一，国内学者[4]认为CEA 仍然是治疗症状性颈动脉狭窄最为安全有效的方法，其长期疗效要优于CAS，而CEA 风险较高的患者中，CAS 可以作为一种替代治疗的方法，特别是患者术前存在手术相关的高危险因素则适合应用CAS。但随着CAS 被广泛研究并应用于临床，已渐渐被认为是取代CEA的一种有效术式。国外学者着重针对二者在疗效及并发症上进行对比研究，CREST 试验[5]是目前为止针对CEA 和CAS 两种手术方式最大的前瞻性随机试验，其认为CAS组和CEA 组2年再狭窄或闭塞的发生率无统计学差异，术后再狭窄发生率二者相当，而CAS组较CEA 组脑卒中发生率更高。

对于中重度的颈动脉粥样硬化患者，笔者认为严格的围手术期管理是提高该类患者手术安全的关键：（1）合理调整术前抗血小板药物应用。对于CEA 组术前需将口服抗血小板药物调整为单抗血小板3～5 d以上，以减少术中切口出血风险；而对于CAS 组术前仍需双抗血小板治疗3～5 d以上，以降低术中支架内血栓形成等严重并发症；（2）术前做好手术风险及颅内情况的评估，特别是老年患者各脏器功能的评估及颅内Wills环、椎动脉优势情况及脑内情况等评估。对行CEA的老年患者着重评估其心肺功能，若行CAS 需着重评估造影及引起的肝肾功能的损伤等；（3）本组的老年患者，大多合并较多的基础疾病，心肺功能较差，故此术前需精心调理，以期达到最佳状态：（4）做好术中一过性心率血压下降等突发意外情况，同时建议有条件的进行脑血流监测（TCD）[6-7]。对于行CEA患者，术中阻断或开放相关颈动脉时需与麻醉医生密切关注交流血压与心率情况，做好防控。行CAS 者则在球囊扩张前后也需密切监测心率与血压，常规配备阿托品及肾上腺素等相关对抗迷走神经反射的药物；（5）术后注意控制血压至140/80mmHg（1mmHg≈0.133kPa）以下，预防高灌注综合征，并适当应用甘露醇等降低脑水肿症状。同时术后密切关注患者的瞳孔及神志变化，四肢活动，是否存在脑卒中样表现，以尽早的发现并处理。

本研究结果显示CEA、CAS 用于中重度的颈动脉粥样硬化伴狭窄的患者，均能达到较好的效果。术前均通过颈动脉CTA 及颈彩超等相关影像学检查，以进一步明确颈动脉狭窄程度、斑块性质及颈动脉分叉位置点，同时评估对侧椎动脉优势情况，颈总及颈外动脉是否存在病变等，制定个体化的手术方案，以达到最佳效果。