基层医院ICU住院患者多药耐药菌感染的分布及耐药性分析

陈伟光，郑耿正

深圳市坪山区人民医院内科1、检验科2，广东 深圳518118

多重耐药菌(MDRO)是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌[1-2]。MDRO所呈现的多重耐药性对临床感染控制工作提出了前所未有的挑战。常见抗菌药物的应用极易出现耐药，MDRO感染的患者用药往往出现低显效的情况，从而延长治疗时间，增加治疗成本，也不利于患者的预后[3-4]。因此对MDRO感染的工作重点更多应转向日常防控，将严格的隔离消毒措施和卫生程序结合到院内医务人员的工作实践中，从源头上有效减少MDRO感染的发生，提升医疗质量和治疗效果[5-6]。本研究以基层医院重症监护病房(ICU)住院患者作为标本采集对象，针对患者的采集标本展开病原菌培养分离工作，观察患者的MDRO感染情况和菌株的耐药性情况，旨在为临床院感防控工作提供依据，以便开展具有针对性的MDRO感染预防工作。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017—2020年期间于深圳市坪山区人民医院接受治疗的920例ICU住院患者的临床资料，其中男性520例，女性400例；年龄21~83岁，平均(54.88±2.76)岁；住院时间12~92 d，平均(29.27±5.38)d；患者体质量57~78 kg，平均(69.36±5.20)kg；共送检患者的2 645份体液或分泌物标本。纳入标准：①所有患者均为ICU住院患者；②排除精神疾病者、长期吸烟者和有酗酒不良习惯者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 检测方法920例患者的2 645份体液或分泌物标本按照临床要求进行细菌分离、鉴定。药敏试验仪器采用国生物梅里埃公司的微生物仪(Vitek-32)，双纸片确认法检测超广谱β-内酰胺酶菌株；头孢西丁纸片扩散法检测耐甲氧西林菌株；质控菌株为肺炎克雷伯菌ATCC70603、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923，均购自国家卫计委临床检验中心。最终结果判断依照美国CLSI2010版标准[7]。

1.2.2 MDRO感染诊断标准 根据美国等国家2010年提出针对多药耐药菌的国际化标准化定义建议，MDRO主要有解脲和人型支原体、革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌、真菌等。不重复计同一患者同一部位菌株。

1.2.3 耐药性标准 执行卫办医发〔2008〕48号：(1)对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。(2)对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。(3)对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。(4)对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。

1.3 观察指标(1)观察送检样本的阳性率及各菌种占比情况；(2)分析送检样本主要菌种在不同标本中的分布情况；(3)统计送检样本多重耐药菌分离率；(4)分析送检样本细菌耐药情况。

2 结果

2.1 送检样本的阳性率及各菌种占比情况2017—2020年送检标本2 645份，阳性标本数522份，标本阳性率19.74%。其中解脲和人型支原体375株，占71.84%；革兰氏阴性菌67株，占12.84%；革兰氏阳性菌36株，占6.90%；真菌44株，占8.43%。革兰氏阴性菌中的主要菌种有大肠埃希菌28株(41.79%)、肺炎克雷伯菌6株(8.96%)、淋病奈瑟菌4株(5.97%)、铜绿假单胞菌5株(7.46%)、嗜麦芽寡养假单胞菌2株(2.99%)、鲍曼不动杆菌3株(4.48%)。革兰氏阳性菌中的主要菌种有无乳链球菌15株(41.67%)、金黄色葡萄球菌5株(13.89%)、粪肠球菌4株(11.11%)、表皮葡萄球菌3株(8.33%)、溶血葡萄球菌2株(5.56%)。真菌主要有：浅部真菌18株(40.91%)、白假丝酵母菌11株(25.00%)。

2.2 送检样本主要菌种在不同标本中的分布情况 尿液分离菌株中有380例是解脲支原体和人型支原体，痰液分离菌株中有142例是解脲支原体和人型支原体。尿液标本中多为大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌等，痰液标本中多为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等，静脉血中多为大肠埃希菌，尿道分泌物中多为淋病奈瑟菌，脓液以大肠埃希菌、粪肠球菌最为常见。主要菌种在不同标本中的分布情况见表1。

表1 送检样本主要菌种在不同标本中的分布情况(株)

2.3送检样本多重耐药菌分离情况 送检样本中产ESBLs大肠埃希菌27株，分离率为26.21%(27/103)；产ESBLs肺炎克雷伯菌52株，分离率为72.22%(52/72)；MRSA金黄色葡萄球菌35株，分离率为61.40%(35/57)；耐万古霉素肠球菌15株，分离率为68.18%(15/22)；多重耐药鲍曼不动杆菌60株，分离率为55.05%(60/109)；泛耐药铜绿假单胞菌40株，分离率为70.18%(40/57)，总数共计229株。

2.4 送检样本细菌耐药情况2017—2020年金黄色葡萄球菌耐药率超过75%的抗菌药物是青霉素。耐药率超过50%的抗菌药物有红霉素、克林霉素。耐药率在30%以下抗菌药物有苯唑西林、四环素、环丙沙星、庆大霉素、呋喃妥因、左旋氧氟沙星、利奈唑胺、莫西沙星、奎奴普丁/达福普丁、利福平、复方新诺明、替加环素、万古霉素，见表2。

表2 2017—2020年我院ICU住院患者MDRO感染耐药性分析

3 讨论

临床中入住ICU病房的患者病情通常危急复杂，或是由其他临床科室基于病情加重等而转入，需要长期的药物支持[8]。但由于该类患者免疫能力较差，加上临床治疗中侵入性操作较多，致使其极易成为感染的高危人群。尤其ICU患者MDRO呈现出的多重耐药性，使患者临床治疗用药效率降低，造成治疗时间延长，增加患者经济负担。因此，临床日常防控MDRO感染的传播，采用严格的隔离消毒措施和卫生程序，从而加强医务人员在医疗接诊、治疗、护理等实践中的预防意识，做到防范于未然，是减少MDRO感染发生的关键措施[9]。

本研究收集了920例ICU患者的尿、痰、分泌物、静脉血、尿道分泌物、脓液等2 645份培养标本进行药检，阳性标本数522份，标本阳性率19.74%。其中解脲和人型支原体375株，占71.84%；革兰氏阴性菌67株，占12.84%；革兰氏阳性菌36株，占6.90%；真菌44株，占8.43%。结果提示MDRO感染以革兰阴性菌为主，且大多数为条件型致病菌。同时研究结果还显示ICU患者MDRO感染可能存在各种体液中，包括呼吸道、菌血症、泌尿系标本以及各种分泌物。因此，在检测同一患者时，本研究采用多标本检测的方式，以确定主要感染菌种以及分布情况[10-11]。研究结果显示，主要菌种在不同标本中的分布情况整体以大肠埃希菌为主，其中尿液标本多见大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌等，痰液标本多见鲍曼不动杆菌等、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌，分泌物标本以无乳链球菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌为主，静脉血多见大肠埃希菌，尿道分泌物多见淋病奈瑟菌，脓液以大肠埃希菌、无乳链球菌最为常见，与相关文献报道一致[12]。

本研究通过对患者送检样本多重耐药菌分离率分析，结果显示产ESBLs大肠埃希菌27株，分离率为26.21%，产ESBLs肺炎克雷伯菌52株，分离率为72.22%，MRSA金黄色葡萄球菌35株，分离率为61.40%，耐万古霉素肠球菌15株，分离率为68.18%，多重耐药鲍曼不动杆菌60株，分离率为55.05%，泛耐药铜绿假单胞菌40株，分离率为70.18%。根据临床相关研究报道产ESBLs大肠埃希菌对青霉素类、头孢菌素类等药物的耐药率均明显高于非产ES-BLs菌株[13]。因此，可以得出产ESBLs大肠埃希菌实质上是细菌多药耐药的重要原因之一。本研究结果产ESBLs大肠埃希菌37株，检出率最高。临床上抗菌药物的广泛应用，导致大肠埃希菌产酶日益严重。大肠埃希菌对β-内酰胺酶、阿米卡星抑制剂较为敏感。研究结果提示对大肠埃希菌耐药超过75%的抗菌药物主要是氨苄西林；超过50%的抗菌药物包括氨苄西林、舒巴坦；超过40%的抗菌药物是头孢唑啉等药物。

同时，本研究结果还显示产ESBLs肺炎克雷伯菌27株，对肺炎克雷伯菌耐药率超过30%的抗菌药物主要是复方新诺明；耐药率在30%以下的药物包括头孢唑啉、头孢曲松、氨曲南、庆大霉素、环丙沙星、左旋氧氟沙星、阿米卡星、头孢他啶、头孢替坦、厄他培南、呋喃妥因、头孢吡肟、亚胺培南、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦。与临床相关文献报道一致，产ESBLs肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率均高于非产酶菌株，并呈现出多药耐药[14]。

相关文献报道，金黄色葡萄球中可检出MRSA[15]。MRSA可产生一种对大多数β-内酰胺类抗菌药物的亲和力低的青霉素结合蛋白。该结合蛋白可以起到催化肽聚糖交联，从而使细菌耐药。结合本研究结果，金黄色葡萄球菌中超过75%耐药率的抗菌药物包括青霉素；而超过50%的主要是红霉素；同时耐药率在30%以下有苯唑西林、奎奴普丁/达福普丁、利福平、复方新诺明、替加环素、万古霉素等药物。由此可知，万古霉素对于MRSA治疗中具有显著作用，但临床选用时仍需谨慎，以防止因滥用产生耐药菌株。

综上所述，在针对ICU患者的日常诊疗中，医务人员需准确和及时发现MDRO感染患者，同时增加对患者可能出现的呼吸机、导管等相关感染的重点监测，把握患者细菌耐药性，谨慎使用药物，从而有利于降低感染风险。