本院静脉用药集中调配中心信息化管理与流程优化的效果评价

陈晓旭，聂春杰，葛艳慧，杜书章（郑州大学第一附属医院，郑州 450000）

静脉用药集中调配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）近年来在国内发展迅速，秉承“以患者为中心”的药学服务理念，PIVAS 在保障患者安全合理用药方面发挥重要作用[1-2]。PIVAS 工作流程繁杂、易发生差错，若差错未及时发现，可能造成严重后果[3]。PIVAS 各流程具有工作重复率高的特点，使得信息化、智能化在提升PIVAS 工作效率及工作质量中具有较大优势[4-7]。

为提升PIVAS 工作质量及效率，2017年本院郑东院区引进一系列智能设备，如智能贴签系统（简称贴签机）、智能药物存储系统（简称智能药柜）、智能分拣系统（简称分拣机）、智能物流运输系统、掌上电脑（PDA）等，拟建立智能化PIVAS。另外，本院还引入了PIVAS 安全用药信息管理平台（information management platform of drug safety in PIVAS，PIVAS-IM），用于医嘱审核与信息管理，初步实现了本院郑东院区PIVAS（简称本院PIVAS）的信息化与智能化，主要工作流程与信息传递如图1所示。信息化、智能化管理实现了本院PIVAS 统排、统配的工作模式，在一定程度上解放了人力，但在实践中发现，由于软、硬件兼容性差、信息流向复杂，常出现设备故障、数据异常等严重问题，且设备故障需要依赖工程师解决，耗时长，PIVAS 工作人员常常需要加班。因此急需优化医嘱信息处理，提高各设备稳定性，实现工作效率与工作质量的提升。现将本院PIVAS 信息化、智能化实践中遇到的问题及优化措施介绍如下。

1 干预背景

收集本院2017年8月—2018年5月PIVAS差错登记本、设备故障登记表、电话咨询记录本、PIVAS 排班表及岗位说明等资料。回顾性总结本院PIVAS 信息化、智能化实践中存在主要问题，报道如下。

1.1 医嘱统排计算时间长，设备故障率高、智能贴签排药效率低

如图1所示，贴签机与智能药柜分别接收PIVAS-IM 医嘱，贴签机根据批次-溶媒名称-药品名称的顺序运算生成统排号；智能药柜按照药品名称统排后匹配贴签机生成的统排号。整个过程，医嘱信息流向复杂，统排速度慢，设备常发生蓝屏、死机、数据飘移等故障。主要原因：①贴签机与智能药柜内存空间小，运算速度慢；②贴签机、智能药柜保留历史医嘱，进一步减少内存，降低运算速度；③ 智能药柜需匹配贴签机生成的统排号，一旦贴签机故障，智能药柜也无法正常运行；④ 药品摆放顺序与取药顺序不一致，增加了取药人员的无效走动。

图1 优化前PIVAS 的工作流程及信息传递Fig 1 Flow chart of PIVAS information transfer before the optimization

1.2 分拣机工作效率低、易出错

本院智能分拣系统主要采用二维码识别、格栅式履带传输。工作人员将输液标签朝上放在传输带上，红外探头识别二维码后，相应科室篮筐位置处的拨片将液体拨入筐中并计数[8]。影响差错率及工作效率原因如下：① 拨片长度大于100 mL 规格溶媒的长度，50 mL/100 mL 规格的溶媒质量轻、体积小，若与前一袋液体距离较近时，易被连带拨入同一筐中，发生串科；② 受红外探头扫描灵敏度及标签二维码识别率的限制，若标签粘贴不平整或位置不佳时，会扫描失败；③ 分拣机接收医嘱后，不能实时更新，无法识别后期更改状态的医嘱，产生系统数量与实际数量不一致的情况。

1.3 核对、调配过程易出错

本院PIVAS 引入PDA 及洁净区电脑，用扫码替代人工签字。洁净区电脑类似PDA，可内嵌于操作台，与扫描枪相比，提高洁净层级，缩短操作动线。在核对、调配、成品复核环节，工作人员核对后扫码，扫描成功会显示绿色文本框“扫描成功”，若扫描失败会显示红色文本框“扫描失败”。实践中出错的主要原因：① 核对人员速度较快时，界面信息一闪而过，不能及时看到异常信息；② 调配仓中无线网络环境差，洁净区电脑反应慢，常出现数据回传失败，有时配液人员调配完毕才发现药品显示停嘱。

1.4 病区咨询电话多，处理纠纷耗时长

电话交流是PIVAS 与临床科室的主要沟通方式。病区电话主要是护士询问药品是否配制、药品何时送达、药品是否可退、药品输注条件及PIVAS 错误追责等，还有少数是医师询问用药方案、药物申领等问题。长时间通话影响医嘱审核进程，降低整体工作效率[9]。且一旦出现输液相关责任纠纷，常需要借助监控查因，耗时长。

例如：2018年3月，本院肿瘤病区12 点致电反应，某患者的注射用泮托拉唑（商品名：韦迪）为浅褐色。病区护士认为是PIVAS 人员的配液失误，要求PIVAS 重新调配。查询PIVAS-IM操作记录，找到相应配液人员及配液时间，调取相应监控，观察配液流程无误；计算从配液到病区接收时间为38 min，而从病区接收至护士致电间隔约3.5 h（该药品稳定性差，要求配置后4 h内输注）。最终查明是护士未及时为患者输液导致，损失应由该病区承担，整个过程花费大量精力与时间。

2 干预措施

2.1 优化贴签、排药流程的医嘱信息处理

研发PIVAS-IM 自定义医嘱统排计算功能；用PIVAS-IM 备份医嘱记录，贴签机与智能药柜只存储当日医嘱，减少内存消耗；采用医嘱信息传递模式互斥原则，灵活切换人工与智能模式，若设备故障，可即刻启动人工统排模式。

2.2 优化分拣机功能、加强人员培训

培训分拣人员知晓分拣机原理，放置液体时注意间隔，使两袋液体至少保持一个拨片的长度；分拣机增加一个红外探头，变为双扫描模式增加扫描覆盖率；优化贴签机的标签设计，增大标签二维码面积，提高识别率；将PIVAS-IM 查询页面嵌入分拣机，直接从PIVAS-IM 获取医嘱实时状态，便于识别更改批次、停嘱等信息。

2.3 优化PDA 与洁净区电脑的提醒功能

添加震动提醒，将单纯的视觉提醒变为视觉与触觉的双重提醒，避免药师错过提醒；用颜色区分不同种类异常提醒，如药品停嘱为红色警示框；更改批次为紫色警示框；无法计费为黄色警示框等，便于药师快速区分；添加流程限制功能：即前一流程未操作则不能进行当前操作（如图2），如：未扫描“核对”的医嘱在扫描“配液”时，红色警示“该药品未核对”。

图2 优化后的PIVAS 信息流向及工作流程图（注：红色部分为优化部分）Fig 2 Flow chart of PIVAS information flow and procedure after the optimization（Note：the red part is the optimized part）

对洁净区电脑的优化同PDA，添加不同颜色区分异常提醒；添加流程限制功能，未核对的医嘱无法进行配液扫描和计费；将洁净区计算机的无线网络改为有线传输，加快设备反应速度。

2.4 减少病区电话咨询

信息处理流程优化后，各流程数据反馈给PIVAS-IM，使得本院PIVAS 全流程可追溯。为减少病区电话问询，我们研发病区护士站PIVASIM 信息追溯系统，并在页面显示输液相关信息（如成品输液有效期、保存条件、输注条件等）（见图3）。另外，将PIVAS-IM 信息追溯系统信息同步到PDA，扫描标签即可实现患者输液信息的移动查询（见图4）。

图3 PIVAS-IM 智能信息追溯系统界面示例Fig 3 Example of interface of intelligent information traceability system

图4 PDA 智能信息追溯系统界面示例Fig 4 Example of interface of PDA intelligent information traceability system

2.5 效果评价与数据分析

从PIVAS-IM 导出2017年8月—2019年12月期间医嘱各流程的数据明细，选取各流程优化前、后3 ～5 个月的数据样本进行统计分析。采用SPSS 软件，数据以x±SE表示，采用配对t检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

3 干预效果

3.1 智能化贴签、排药流程

3.1.1 信息处理与工作效率变化 优化后，PIVAS-IM 负责医嘱统排，减轻了对智能设备的依赖性。贴签机、智能药柜与PIVAS-IM 兼容性良好，信息流向简单（如图2）。优化前（2017年8—12月），贴签机统排耗时约15 min，优化后，PIVAS-IM 一键统排仅需1 ～2 s；优化前贴签机故障（数据丢失、蓝屏、死机、数据重复等）共发生27 次，智能药柜数据漂移（与贴签机统排号匹配失败、医嘱数量不一致）、卡机等共计发生31 次；优化后一年多未再发生设备故障及数据异常。

分别以2017年8—12月及2018年1—5月作为对照组与优化组，取第1 批医嘱的贴签、排药数据进行统计分析。与对照组相比，优化组耗时缩短（P＜0.01），差错率降低（P＜0.01），详见表1。

表1 优化前后智能贴签、排药情况对比Tab 1 Intelligent labeling and drug dispensing before and after the optimization

3.1.2 不同批次智能贴签与人工贴签的对比 本院PIVAS 根据住院患者输液执行时间及输液顺序，在保证输液稳定性和及时配送的前提下将配液划分为6 个批次。为进一步探讨智能贴签的影响因素、优化人力资源配置，本文对优化后不同批次智能贴签及人工统排贴签耗时进行对比，各组抽取2000 张医嘱，结果见表2。

表2 不同批次智能贴签与人工贴签情况对比Tab 2 Intelligent labeling and manual labeling for different batches

3.2 智能分拣流程

以2017年8—12月、2019年1—4月作为对照组（n＝10 419）与优化组（n＝10 790），结果优化组分拣耗时由（4.28±0.20）s 缩短至（2.33±0.13）s（P＜0.01）；差错率由（0.111±0.018）%降低至（0.013±0.002）%（P＜0.01）。

3.3 核对及配液流程

以2017年8—12月及2019年1—4月作为对照组与优化组，PDA 及洁净电脑功能优化后，未再出现停嘱医嘱配液的状况。与对照组相比，调配前核对差错率由（0.139±0.020）%降至（0.028±0.001）%，（P＜0.01）；配液差错率由（0.126±0.015）%降至（0.073±0.006）%（P＜0.05）。

3.4 病区电话咨询

优化后，病区实现患者输液信息即时查询，护士电话问询大大减少。以2018年1—5月和2019年8—12月作为对照组与优化组，与对照组相比，优化组日均电话量由43降至11（P＜0.01）。

3.5 PIVAS 整体工作效率

以2017年8—12月与2019年8—12月作为对照组和优化组，统计PIVAS 每日科室整体工作时间段，在岗人数及日工作量，以日工作量除以PIVAS 在岗人员工作总时长作为人均每小时工作量。与对照组相比，优化组人均每小时工作量提升约25.68%（P＜0.01），见表3。

表3 优化前后工作效率与人力资源配置Tab 3 Efficiency and human resource allocation before and after the optimization

4 讨论

“统排、统配”是提升PIVAS 工作效率、节约药品及耗材的重要工作模式[10]，前几年，PIVAS常借助打印统药单、人工标签排序等方式实现[10-12]。随着信息化发展，市面上大多贴签机可统排贴签。但智能设备内存小、统排运算模式固定、速度慢，往往不能满足需求。智能贴签、排药也是该研究优化的重点，相比于智能设备，PIVAS-IM 强大的搜索引擎和服务器，更适合医嘱数据运算与存储，优化后，PIVAS-IM 实现了医嘱自定义统排，利用PIVAS-IM 将统排取药顺序与药品摆放顺序设为一致，减少药师无效走动，进一步提升排药效率与准确度。我们在分析中发现智能贴签效率与各批次的医嘱数量和溶媒种类有关。如表2所示，第6 批医嘱数量虽然与第3 批相近，但第6 批主要是抗菌药物时间针，溶媒种类较单一（大多为100 mL 0.9%氯化钠注射液）；第3 批主要为化疗药，溶媒种类多，而每次更换溶媒，贴签机都要减速停止，因此第6 批耗时比第3 批明显缩短。对于医嘱量少且需频繁更换溶媒的第4/第5 批，智能贴签速度甚至比人工慢；因此后期采用人工与智能贴签灵活结合，进一步提升整体效率、优化资源配置。这些结果也提示，对于工作量较小的PIVAS，如仅调配化疗药及肠外营养的PIVAS，购买贴签设备时需权衡花费与收益。

优化分拣机功能及标签设计，明显提升了分拣效率及准确率，与智能物流运输系统搭配使得配送更及时。本院PIVAS 内部设立三个智能物流运输站点，任意科室分拣完毕，可即时通过物流小车配送至病区，而无需等待数个病区分拣完毕一起人工配送，节省人力并缩短成品输液存放时间。但目前尚未实现智能物流系统与PIVAS-IM 的信息对接，若配送异常，需要借助物流系统软件查询。

PDA、洁净区电脑及二维码技术是实现PIVAS全流程可追溯的必要条件[13-14]。异常提醒功能的强化与流程限制，明显降低了差错率。病区PIVASIM 信息追溯系统与PDA 输液信息移动查询功能可解决大部分护士的电话咨询，明显减少电话数量，还药师更多精力于专业工作。但目前本院尚未实现PIVAS-IM 与移动护理信息对接，PIVAS-IM 无法获取患者输液的执行时间。实现PIVAS-IM 与移动护理信息对接，保障患者及时输液、监控患者输液全过程，是下一步亟待解决的重点。

工作效率的提升，使本院PIVAS 在保证输液按时送达病区的情况下，1 批配液开始时间推后15 min，优化了上班时间段。另外，优化后，PIVASIM 接管统排计算，审方人员审核医嘱（15：00—16：00）结束后一键操作，无需受制于贴签机、智能药柜，贴签、排药与核对工作可同时进行，进一步优化了PIVAS 工作时间段。

综上，智能化程度越高，对设备的依赖性就越强，一旦设备故障影响巨大，且我国PIVAS 信息化、智能化处于快速发展阶段，市面上信息化软件与智能设备尚无统一标准，兼容性欠缺，很多设备在购入后直接应用并不能满足需求。因此，在实践过程中，不断总结问题并持续优化，使设备稳定运行，做好人机互动，探索出适合医院的工作模式，是为患者安全用药及医院药事管理提供支持的重要手段。