某儿童医院住院药房闭环流程模块化改造的实践

王园书，赵耀，刘思婷（南京医科大学附属儿童医院，南京 210008）

闭环管理起源于戴明环PDCA 理论，是综合闭环系统、管理的封闭原理、管理控制和信息系统等形成的一种管理方法[1-3]。随着医院医疗质量的提高，患者安全意识的增强和医院信息化的发展，闭环管理已广泛应用于医疗行业，成为了医院药学学科建设的一项重点工作内容。本院药品闭环流程改造，是以闭环管理为基本理念，利用信息化手段，将医嘱开具、审核、调配、运送、使用各个环节首尾相连，实现全流程可追溯闭环化管理模式，其中包括药品调剂闭环、药品配送闭环、护士执行医嘱闭环以及患者用药闭环等，从而实现医师开具正确的药品，在正确的时间按照正确的途径、正确的剂量用于正确的患者的大闭环[4-6]。

医院药品调剂流程的固化是国内各级医院普遍存在的现象，通过引进各种设备仪器等智能化手段，虽然可以对流程进行一定程度的优化修订，但随之而来的各种耗材、维保、预算等，严重制约了药房的前进，其中专科、社区医院的情况尤其突出。2018年11月，本院住院药房通过对闭环管理思路的研究，结合本院实际情况，将面临的一系列复杂、固化的问题进行拆解分析，根据软硬件需求、必要程度进行系统分类，在医院信息科协助下开发出众多功能模块，根据调剂客观情况进行特色化模块间衔接，彻底解决了流程固化的难题，模块化流程改进手段自此成为本院药品闭环管理核心工具。2019年初，病区专属化模块流程改进已在临床各病区全面执行，应用有限的资源，实现了药品管理的全程可视、可控、良性循环发展。2019年6月，本院通过了互联互通五乙现场评审；同年12月，通过了国家电子病历五级现场评审。现就药品模块化流程改造在本院住院药房的应用与实践做一经验探讨。

1 药品调剂闭环

1.1 审方系统建设

本院审方系统是以药品说明书为合理用药知识库的基础，儿科药品品规稀缺，且不同发育周期的患儿个体差异较大，需要更加严格的剂量把控，因此本院在对药品说明书、相关指南文献进行筛选、梳理、整合后，制订符合儿科用药特性的审方规则。前置审方系统以“事前干预，事后回顾”的方式对医嘱开具进行干预审核。“事前干预”为医师录入医嘱，合理用药系统根据本院建立的审方规则自动审查判断，通过者直接发送至护士端，由护士发送至药房；未通过者审方药师可通过审方系统直接与医师端“一对一”交互，医师如听取建议则修改医嘱，不听取建议需双签确认或重新录入医嘱，医师不在线还设有自动提醒和留言功能。同时前置审方系统支持多种移动终端（如平板电脑、移动治疗车等），可在病区或药房任意位置实现医嘱审核、交互等所有功能。“事后回顾”为审方药师回看已审核医嘱，对已审医嘱进行回顾总结，针对部分特殊患儿（如新生儿或体重异常患儿）的超说明书用法进行收集和讨论。审方具体流程见图1。

图1 审方流程图Fig 1 Process of prescription checking system

1.2 药品调剂流程建设

1.2.1 药品货位条码化改造 本院是一所大型综合三级甲等儿童医院。住院药房承担所有住院患儿的药品调配工作，共有药品760 余种，品种繁多且存在大量“一品多规”“看似”“听似”的药品。过去调剂药品主要依靠打印传统摆药单人工取药，难免发生错误。药品条码化赋予每个药品货位专属的二维码，通过PDA 扫描识别可获得包括药品药名、规格、剂型、批号、数量等信息，帮助药师快速、准确地找到调剂药品，大幅提升调剂正确率；同时每一次PDA 扫描识别二维码的记录同时上传至HIS 药品闭环追溯系统，医师、护士、药师均可在追溯系统里直接查看，使医、药、护三方及时有效地掌握药品调剂状态与信息，有效提高整体医疗效率与沟通效率。

1.2.2 药品调剂流程改造 住院药房旧的药品调剂流程为：药师确认医嘱→打印药品摆药单→药师货架取药→复核→人工封条封箱→物流交接→病区护士签收。改造后住院药房药品调剂流程为：药师确认医嘱→汇总云端摆药单→PDA 扫码下架药品→打印单剂量标签→分装→药品复核装箱→物流扫码交接→护士扫码签收、核对→临用前扫患者腕带匹配信息→护士扫码执行。旧的药品调剂流程打印摆药单耗费大量纸质物资，调剂、复核、物流、签收等环节全部为纯人工模式，无法保证药品调剂的准确性和及时性。新调剂流程省去打印摆药单这一环节，通过汇总云端摆药单和二维码识别等技术，实现从药品下架到物流签收、护士签收执行等一系列环节的信息化管理，使药品调剂全程清晰、透明且可多方随时查看交互，保障临床用药的安全性和可追溯性。

1.2.3 药品单剂量分装 本院住院药房过去的调配方式为按照汇总摆药单批量取药、摆药，由于一次性摆药量较大往往给药师复核及护士复核、排药带来较大困难。新调剂流程增加了药品单剂量分装这一环节，对所有调剂药品按照床号、患者、单次使用药品进行分装，打印单剂量标签贴于分包袋上，单剂量标签上印有患者床号、年龄、药品品名、规格、剂量、频次等信息，每张单剂量标签有唯一二维码，用于药师复核、装箱及护理签收、执行等多个环节。口服医嘱采用全自动片剂分包机进行单剂量分包，包药袋上除印有患者及药品信息也增加了二维码可供扫描签收。

1.2.4 智能药柜的应用 本院引入三台大型一体化智能药柜，投放于三个定点病区试用，其由药柜、触摸屏、针剂储药屉、摄像头等组成，与医院HIS 信息系统对接，医嘱审核通过后智能药柜自动对医嘱进行筛选、分层，对药柜发送医嘱和指令，护士可直接操作触摸屏选择医嘱快速取药。同时配有一台全自动毒麻药柜投放于麻醉手术室，用于毒性、麻醉药品的发放。麻醉医师通过指纹认证或用户名登录，输入麻醉药品数量自动出药并全程监控记录，麻醉医师在HIS 手麻系统输入患儿住院号记账，HIS 系统截取患者和医嘱信息自动打印电子麻醉处方，药师核对麻醉处方和空药瓶，录指纹进行补药。

2 特色药品调剂模块组合流程

本院为大型三甲儿童医院，拥有呼吸、血液、肿瘤、感染、新生儿等众多特色专科，住院药房为应对不同专科的特殊药品供应需求，在有限的人力基础上，合理应用信息化管理系统，将药品调剂各环节模块化，通过增减模块设计出适用于不同病区的多种调剂流程方案。

2.1 基础调剂流程

基础流程为本院调剂主流程，即药师确认医嘱→汇总云端摆药单→货架取药→药品整理装箱→药品转运→病区护士扫码签收、核对→临用前扫患者腕带匹配信息→护士扫码执行。

2.2 进阶调剂流程

进阶流程是为适应不同药品供应需求在主流程的基础上通过增减模块设计而成。模块分为拓展和附加两种，拓展模块为需增加硬件设备支持的模块类型，附加模块为不需增加硬件可直接优化流程的模块类型。

拓展模块A：PDA 扫码下架；附加模块B：打印单剂量标签、单剂量分装。

拓展模块C：病区智能药柜；附加模块D：物流扫码交接。

2.2.1 进阶调剂流程Ⅰ 进阶调剂流程Ⅰ由主流程＋拓展模块A ＋附加模块D 组成，见图2。此种调剂模块组合在保证药品信息闭环的基础上，精简药师操作程序，仅为PDA 扫码下架和药品复核装箱两个步骤。

2.2.2 进阶调剂流程Ⅱ 进阶调剂流程Ⅱ由主流程＋拓展模块A ＋附加模块B ＋附加模块D 组成，见图2。进阶调剂流程Ⅱ相比进阶调剂流程Ⅰ增加了附加模块B（打印单剂量标签和单剂量分装）。单剂量标签清楚呈现患者信息与服药信息，药师按照单剂量标签信息逐床逐顿分拣包装，护士不再分拣摆药，直接扫患者手环匹配患者和药品信息。

2.2.3 进阶调剂流程Ⅲ 进阶调剂流程Ⅲ由主流程＋拓展模块C 组成，见图2。药师端只需确认医嘱，护士端便可在病区智能药柜自行取药并执行；少数不在智能药柜的药品由药师按照主流程进行常规发药。

图2 模块化调剂流程Fig 2 Process of modularized drug distribution

2.3 进阶流程评价

2.3.1 模块评价

① 拓展模块A：药品使用PDA 识别下架，优点为可大幅提高药品调剂品种准确性，缺点为无法降低调剂数量差错。

② 附加模块B：打印单剂量标签、单剂量分装。优点为逐床逐顿的精准分装模式可在降低调剂品种差错的同时降低调剂数量差错，弥补拓展模块A 的不足。缺点为单剂量分装所需人力增加，调剂耗时延长。

③ 拓展模块C：病区智能药柜，药师确认医嘱后医嘱直接传至病区智能药柜工作站，护士在实时监控下登录选取医嘱，即可按医嘱顺序自动取药。优点为步骤精简，快速高效。缺点为需要药师定期加药和维护盘点，加药和维护盘点耗时较长。

④ 附加模块D：物流扫码交接，优点为物流运输和交接全程可追溯，缺点为增加扫码步骤，延长物流环节耗时。

2.3.2 流程评价 进阶调剂流程1、进阶调剂流程2 与进阶调剂流程3 均实现药品闭环。

对2019年2—6月实施进阶调剂流程1、进阶2、3 的病区进行内差（不出门差错或被病区复核发现错）率、单条医嘱均耗时（从确认医嘱到药品使用时间）进行数据汇总分析，具体见表1。

表1 进阶调剂流程调配内差率与耗时Tab 1 Dispensing error rate and time consumption of 3 modularized drug distribution processes

数据显示，内差率：进阶调剂流程1 ＞进阶调剂流程2 ＞进阶调剂流程3；单条医嘱均耗时：进阶调剂流程2 ＞进阶调剂流程1 ＞进阶调剂流程3。

3 结果

3.1 发药内差率降低

2019年2月药品闭环流程完成改造后，住院药房开始实施新调剂流程，“发药品种差错”和“发药数量差错”大幅降低。2018年2—6月住院药房调配医嘱1 152 000 条，改造后2019年2—6月住院药房调配医嘱1 218 560 条，处方调配内差（不出门差错或被病区复核发现错）对比见图3，结果显示改造后内差率由0.25%降低至0.026%。

图3 改造前（2018年2—6月）与改造后（2019年2—6月）处方调配内差对比Fig 3 Dispensing error rate before the transformation and after the transformation

3.2 整体调剂效率提高

2019年2月改造后实施针对不同类型病区采用不同模块组合的调剂模式，基础调剂模块组合应用于外科、呼吸科等病区，进阶调剂模块组合应用于内科病区，特殊应急调剂模块组合应用于重症监护、感染科等病区。2018年2—6月与2019年2—6月住院药房调配医嘱数据见表2。结果显示药品闭环流程改造后人均每日调配耗时和单条医嘱均耗时分别比2018年2—6月改造前减少9.14%和4.19%，住院药房整体调剂效率提高。

表2 2018年2—6月与2019年2—6月调配数据对比Tab 2 Dispensing data of Feb—June 2018 and Feb—June 2019

4 讨论

本院住院药房通过信息闭环流程改造，改变了传统的药品调剂模式，实现药品调剂闭环、药品配送闭环、护士执行医嘱闭环以及患者用药闭环，最终实现从医嘱开具到患者用药的大闭环，从而实现了药学服务过程可规范、质量可保证、成效可追溯[7]。

由于儿科的特殊性，本院住院药房以模块化思维为主导，通过增减不同模块可适应不同病区的工作需要，实现药品调剂的全流程互联可控、可追溯。实践证明以模块化思维设计出的3 个进阶调剂流程均可大幅降低差错率，从整体上提高工作效率。其中，进阶调剂流程3 内差数和单条医嘱均耗时均为最少，即正确率与效率均最高，为最优流程，但其实施需要价格昂贵的硬件设备和信息系统的支持；进阶调剂流程2 虽内差数少，但人力增加，单条医嘱均耗时最长，即正确率高但效率低；进阶调剂流程1 内差数最多，单条医嘱均耗时多于进阶调剂流程3 而少于进阶调剂流程2，即正确率最低、效率中等。需要关注的是模块的效能与人力成本成正相关，本院针对不同病区特性启用最适宜的调剂流程，以模块化分析创造优势，多流程并用减弱人力增加和耗时延长的弱势。在应用中可需根据实际情况不断摸索、改进，制订出高准确率、效率适中的闭环调剂流程。

随着医疗水平不断发展，医院工作量不断增加，建立快速、安全、高效的药品供应保障系统是医院药品管理的共识，也是业务工作发展的迫切需求[8-11]。本院通过闭环改造和调剂流程模块化设计已取得较好成果，充分发挥了科技优势，提高了工作效率和质量，促进了药学服务水平的发展。但值得注意的是，现阶段我国医疗机构院内药品追溯体系暂时无法与药品电子监管码实现对接，而药品院内追溯体系在保障患者用药安全及医院药品高效管理方面发挥着重要作用[12]。因此，在今后的信息建设工作中将结合各部门内部药品供应特色构建自己的院内药品编码体系，使药品的源头追溯和最小包装精准追溯得以实现。