早期下床在重症监护病房颅脑损伤患者中的安全实施

许成玲

【关键词】重症监护病房;颅脑损伤;早期下床;运动功能;胃肠功能

在中国每年大约60 万人发生颅脑损伤，病情急、变化快，致残、致死率高，治疗上以紧急抢救、手术为主要治疗原则[1]，部分患者在度过危险期后留有数量不等的管路，如气管套管、鼻胃管、静脉导管、导尿管等。气管切开和肠内营养是神经外科重症监护病房（NICU） 常见的两种治疗手段，患者病情恢复过程卧床时间较长，增加肺部感染、尿潴留、下肢深静脉血栓、压疮等并发症的发生率，同时伴有其他不良影响，如组织氧合不全、胰岛素抵抗、肌蛋白丢失等[2-6]，严重影响患者康复进程。早期下床有助于尽快拔除相应管道，减少并发症、缩短病程、提高生存质量[7]。我院NICU 对收治的30 例颅脑损伤患者，合理规划，建立每日活动目标，逐日增加活动量，在转普通病房前均成功进行带管渐进式下床直立活动，达到早期拔除相应置管的目的，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2020 年6 月至2020 年10 月期间我院NICU 收治的60 例经急性期规范治疗的颅脑损伤患者，采用随机信封法分成对照组30 例，实验组30 例。对照组男17例、女13 例，年龄23～60 岁，平均49.5 岁;其中脑挫裂伤10 例、硬膜外血肿11 例、硬膜下血肿9 例;拉斯哥昏迷评分（GCS） 平均（9.4±2.4） 分。试验组男21 例、女9 例，年龄20～64 岁，平均46.5 岁;其中脑挫裂伤9 例、硬膜外血肿10 例、硬膜下血肿11 例;GCS 平均（9.6±2.1） 分。两组患者在性别、年龄、手术及GCS 评分等基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：患者生命体征平稳，神经系统症状不再进展后48 h;无头部引流管;血流动力学稳定，无血管活性药物使用;均留置气管套管、鼻胃管、导尿管;吸入氧浓度<30% 时，血气分析正常，咳嗽力量较大，呼吸道分泌物能从导管口喷出;本研究经医院伦理委员会批准，取得患者及家属同意。排除标准：有严重心血管系统疾病者（ 如心功能四级、重症高血压等）;合并有身体其他部位的严重损伤;下肢石膏托或支具固定;治疗过程合并下肢深静脉血栓。

1.2 治疗方法 对照组采用常规康复治疗。康复治疗方案[8]：①良姿位的摆放：患者平卧位及側卧位良肢位摆放;②牵张训练：主、被动的牵拉痉挛肌群;③关节活动度训练：肩、肘、腕、指关节全范围运动，外旋外展、前伸运动;髋关节外旋外展、屈伸运动。下午各一次，0.5～1 h/次。实验组：在常规康复治疗的基础上，经主管医师评估开立早期下床医嘱。

具体实施过程：第一阶段抬高床头45°，上、下午各0.5～1h;第二阶段抬高床头65°，上、下午各0.5～1 h;第三阶段将床头抬高90°，上、下午各0.5～1 h;第四阶段患者带管双足垂于床下，上、下午各一次，0.5～1 h/ 次;第五阶段带管将患者移动至床旁轮椅上，坚持0.5～1 h。我院NICU 每日下午14： 00-14： 30为固定家属探视时间，第五阶段的实施由探视时间家属协助，共同将患者移动至床旁轮椅上，家属和1 名护士分为予患者两侧，防止身体前倾、下滑等意外损伤。期间护理人员严密观察患者生命体征变化，确保生命体征波动范围：心率>40次/分或<120次/分，收缩压>90 mmHg或<180mmHg，呼吸频率≤ 35次分，血氧饱和度>90%。鼓励患者表达不适感，出现以下情况时，立刻停止当前活动：心率>120次/分或变化>20%，新发心律失常;脉氧<90%;患者主诉不适感加重，难以忍受，或有明显胸闷、气急、头晕、乏力。干预时间为开始实施康复锻炼至患者转出重症监护病房。

1.3观察指标 ①下肢运动功能评定：采用Brunnstrom偏瘫肢体运动功能[9]评定患者下肢运动功能，该量表分I ～Ⅵ期，I 期肌肉迟缓，无任何运动;II 期产生共同运动;III 期出现随意运动;Ⅳ期出现部分分离运动;V 期完全分离动作出现，Ⅳ期正常动作。分期越高，表示运动功能越好。②两组患者营养支持过程胃潴留、返流发生情况。胃潴留：两组患者均每隔4 h利用注射器抽吸胃管内残余，大于200 mL即为胃潴留。返流：吸引过程从患者口中/气道中吸出营养液确定为返流。③两组患者NICU入住时间比较。④患者家属满意度：参照我院护理工作满意度调查问卷自行设计，分为比较满意、满意和不满意。

1.4 统计学分析 本研究采用SPSS19.0 统计软件对数据进行统计分析，计数资料采用χ2 检验，计量资料符合正态分布者采用x±s 进行描述性分析，比较采用t 检验，P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后下肢运动功能评定 实验组与对照组患者干预前下肢运动功能比较（u=501.5，P =0.687），差异无统计学意义（P>0.05）;干预后下肢运动功能比较（u=736，P=0.002），差异具有统计学意义（P<0.01）。详见表1。

2.2 两组患者营养支持过程胃潴留、返流发生情况 与对照组比较，实验组患者营养支持过程胃潴留、返流情况改善具有统计学意义（P<0.05），详见表2。

2.3 两组住院时间比较 实验组患者NICU 平均住院天数（21.5±5.5）d，对照组患者平均住院天数（28.5±6.5）d，差异具有统计学意义（P<0.05）。

2.4 患者家属满意度比较 患者迁出NICU 当天发放满意度问卷，实验组比较满意26 例+ 满意3 例（（96.6%），高于对照组满意度（70.0%），差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

目前，越来越多的研究证据表明，下床训练的早期施行是安全的，然而对于患者下床活动的具体时间，国内外文献未做出统一明确的标准[10]。急性期过后，患者生命体征逐渐转为平稳，各项生理功能也开始恢复，此时开始康复介入，是提高患者生命质量的最佳时机，在条件允许下，应尽早下床。如下床时机和条件评估不到位，可能导致下床失败，甚至加重患者病情，因此临床一直在探索如何做到早期、安全下床。我科30例早期下床患者均由主管医师评定，在心电监护下带管下床，并由1 名护理人员全程生命体征监控，未发生跌倒等意外损伤，且患者病情平稳，下床过程中仅发生监测指标可控范围内的波动。重症患者由于缺氧及卧床活动不够而导致胃动力不足，早期下床活动可以促进患者心肺功能、骨骼肌肉等多系统功能恢复，促进胃肠道功能恢复，同时可有效预防肺部并发症、皮肤褥疮和下肢深静脉血栓形成[11-13]。本文30例下床患者营养支持过程仅1例早期存在胃潴留，均无返流的发生，均在下床活动1 w后拔除导尿管，且无尿潴留、重新置管现象的发生。肺部感染控制、痰量较少，复查胸片无肺内炎症表现。

患者因为意外损伤，入住重症监护病房，由于管道多，病情危重，家属存在不同程度焦虑害怕情绪，我科带管将患者移动至床旁轮椅上的实施，由探视时间家属协助完成，在节约医务人员资源的同时，家属与患者能够进行有效的肢体接触、言语交流，避免出现家属探视过程无从下手的照顾局面，并直观的让家属看到患者病情恢复进展的一面，得到了家属的认可，有效提高了护理满意度。

综上所述，在充分评估患者病情，保证医疗安全前提下，尽早进行下床训练，可以明显改善患者下肢运动功能，促进胃肠道功能恢复，降低感染，并为恢复期的功能康复打下良好基础，能够缩短患者重症监护病房住院时间，利于患者转出，减少医疗费用。