2 065例急诊高血压病人发病特点分析

张 真，朱家旺，武强彬，罗 洋，关 鹏，张晓磊，高万朋，徐 强

高血压是常见的心血管疾病，我国成年人高血压患病率约为25.2%[1]，短时间内血压波动易引起急性脑卒中和心血管事件，严重威胁人民健康。临床工作发现，较多病人尽管坚持规范服药，但难以避免血压波动，其中气候变化是重要的影响因素。急诊科由于24 h开放应诊的特殊条件，可灵敏反映疾病起病，在总结和预判常见病发病方面常早于普通门诊和病房，因此，急诊适合作为观察高血压发病情况的平台。随着近年来对PM2.5等大气污染物的深入研究，证实其是心血管疾病发作的独立危险因素[2]。本研究通过收集1年内于急诊科就诊的高血压病人临床资料，旨在观察天津地区急诊高血压病人发病特点，并分析与主要气象因素和空气污染物的关系，为进一步准确预测血压波动，并进行提前、合理干预以规避风险提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 利用津微首佳医疗信息系统，收集2018年1月1日—2018年12月31日在天津中医药大学第二附属医院急诊科就诊，以高血压或高血压危象为第一诊断的病人2 065例，回顾性分析临床资料，包括病人性别、年龄、就诊日期、就诊时间、症状、用药等；同时收集同期气象资料指标，包括最高气温、最低气温、日平均气温、24 h变温、48 h变温及主要大气颗粒污染物数值，包括PM2.5、PM10、SO2、NO2。其中24 h变温指当天平均温度与前1天平均温度之差；48 h变温指当天平均温度与前2天平均温度之差。正变温>0 ℃，指温度升高；负变温<0 ℃，指温度降低。气象资料来自真气网(www.zq12369.com/)及PM2.5历史数据网(www.aqistudy.cn/historydata/)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 入选标准 符合“高血压”和“高血压危象”诊断的急诊单纯高血压病人，高血压及高血压危象诊断参照《中国高血压防治指南2010年》[3]。高血压危象包括高血压急症与高血压亚急症，高血压急症指血压短时间内严重升高[收缩压(SBP)>180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压(DBP)>120 mmHg]并伴发进行性靶器官损害，或病人SBP≥220 mmHg和(或) DBP≥140 mmHg，无论有无临床症状；高血压亚急症指血压显著升高但不伴有靶器官损害，通常无须住院，但应立即进行口服联合抗高血压药治疗。符合上述诊断的病人，由接诊医师录入诊断。

1.2.2 排除标准 高血压或高血压危象合并急性心力衰竭、出血性和缺血性脑卒中、主动脉夹层、急性冠脉综合征、稳定型心绞痛病人，定期复诊开药病人。

1.3 治疗方法 治疗药物主要为急诊药房常备降压药物，口服药物包括高血压指南推荐的5种一线降压药物：钙通道阻滞剂(CCB)、β受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)；静脉药物包括乌拉地尔、地尔硫卓、硝酸甘油及硝普钠等。由接诊医师根据病人血压、症状，评估靶器官损害后，选择药物进行对症治疗，并保存临床资料。

2 结 果

2.1 研究基本情况 共纳入急诊高血压病人2 065例，其中男711例(34.4%)，女1 354例(65.6%)，男性年龄(58.22±15.06)岁，女性年龄(64.15±12.10)岁，不同年龄段病人性别分布见表1、图1。结果显示，急诊高血压病人年龄61～70岁人数为最多。40岁以下病人中，男性发病人数多于女性，41～50岁男女人数基本持平，50岁以上女性发病人数多于男性。

表1 不同年龄高血压病人性别分布 单位：例

2.2 不同月份高血压病人就诊人数分布 1年中就诊人数总体曲线呈两个高峰，第1个高峰出现在3月，此时就诊人数与日均人数均显著高于1月和2月，之后人数逐渐下降，5月下降至全年最低值，6月至9月维持较低的平稳水平，之后10月和11月进入第2个高峰，其中11月总就诊人数及日均人数均为全年最高。详见表2、图2。

表2 不同月份高血压病人就诊人数分布 单位：例

图2 不同月份高血压病人就诊人数分布

2.3 不同时间高血压病人就诊人数分布 就诊时间曲线显示，急诊高血压病人以20：00为最多，之后逐渐下降，至04：40为最低，此后缓慢上升，09：00达到1个小高峰后逐渐平稳，自15：00开始人数开始增多，直至20：00达到峰值。详见表3、图3。

表3 不同时间高血压病人就诊人数分布 单位：例

图3 不同时间高血压病人就诊人数分布

2.4 不同月份高血压危象病人就诊人数分布 共纳入高血压危象病人553例，占26.8%，其中男189例，女364例。发病时间曲线与总体曲线趋势基本相同，其中3月至4月、10月至11月为1年中两个高峰期，通过计算高血压危象人数占全部病人数比例(当月高血压危象病人数/当月高血压病人数×100%)发现，4月最高，3月和10月次之。结果显示，尽管11月的急诊高血压病人就诊为全年中最多，但4月就诊病人出现高血压危象概率最大，应引起重视。详见表4、图4和图5。

表4 不同月份高血压危象病人就诊人数分布

图4 不同月份高血压危象病人就诊人数分布

图5 不同月份高血压危象时间占当月高血压病人比例分布

2.5 急诊高血压病人治疗情况 共1 788例(86.6%)病人接受了降压治疗，其中1 375例病人接受了口服药物进行降压治疗，常用的口服药物包括ACEI(936例)、CCB(276例)、β受体阻滞剂(179例)、ARB(41例)、ARB/利尿剂复合制剂(15例)；564例病人采用静脉药物降压，其中157例是口服降压药物无效后采用静脉输液，常用药物为乌拉地尔注射液516例，地尔硫卓注射液48例及硝酸甘油注射液1例。277例(13.4%)病人未进行降压处理，仅给予休息、缓解焦虑、镇静等对症治疗。详见图6、表5。

图6 急诊高血压病人治疗方式

表5 急诊常用口服降压药物统计

2.6 相关性分析 相关性分析结果显示，每日高血压就诊人数与日平均气温呈负相关(r=-0.246，P<0.01)，与PM2.5、NO2呈正相关(r值分别为0.152、0.233，P<0.01)，与SO2呈正相关(r=0.126，P<0.05)；每日高血压就诊危象人数与日平均气温呈负相关(r=-0.235，P<0.01)，与SO2及NO2呈正相关(r=0.124，P<0.05；r=0.213，P<0.01)。

2.7 高血压与高血压危象就诊人数与气象因素的多元线性回归分析 分别以每日高血压就诊人数、高血压危象就诊人数为因变量，以日平均气温、PM2.5、SO2、NO2为自变量进行多元回归分析，结果显示，平均气温、SO2、NO2是高血压就诊人数及高血压危象就诊人数的影响因素。详见表6。

表6 多元线性回归分析结果

3 讨 论

3.1 高血压发病的性别差异 本研究结果显示，急诊高血压发病率存在性别差异，女性发病人数明显多于男性，与女性相比，男性发病年龄较小，40岁以下病人中明显占多数，女性50岁以上发病人数多于男性。与国外研究结果[4]相似，这种性别差异机制尚未明确，分析原因：①随着年龄增加，女性大动脉硬化程度增加幅度大于男性[5]；②随着年龄增加，女性引起血管收缩的交感神经活性增加程度高于男性[6-7]；③从社会心理学角度分析，女性较男性对治疗疾病具有较高的依从性[8]，长期以来，女性在家庭中承担着照顾者的角色，较男性擅长照顾自己及家人健康，对生命的珍惜程度也较高，无论对治疗还是非药物治疗依从性均较好。因此，女性患病率较高体现了女性较男性有较高的就诊率。

3.2 发病时间与时间段的差异 11月为全年最易出现血压升高的月份，与相关研究结果[9]相似，说明随着气温持续下降出现的交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、全身中小动脉收缩是导致血压升高的主要因素。与既往研究结果略有不同，本研究结果显示，3月亦有较高的高血压就诊人数，而4月高血压危象病人比例全年最高，该结果直接反映了春季“乍暖还寒”多变的气候特点对血压水平的影响。高血压在中医学多属“眩晕”“头痛”范畴，中医多从肝论治，春季较高的高血压发病率和高血压危象比例，印证了藏象学说中“肝应春”的模式。

具体到一天的时间段，20：00为一天中就诊人数最多的时段，影响因素可能为：①部分非杓型血压或夜间高血压病人，血压从午后开始上升，至晚间不能得到控制，加之情绪紧张、焦虑，血压难以下降，被迫于晚间就诊于急诊；②较多中青年病人日间常忙于工作，体力与精神处于双重紧张状态，交感神经易激活导致血压升高，且易忽略测量血压及按时服药。

3.3 高血压发病与气候因素的关系 根据发病人数不同月份差异，提示急诊高血压病人就诊人数存在一定的季节性，其中日平均温度可能对结果产生影响，随着日平均气温升高，急诊高血压人数和高血压危象人数呈下降趋势。大气中主要污染物PM2.5、SO2及NO2浓度上升，可能引发血压升高和高血压危象病人增加，与相关研究结果[10-12]相似。本研究结果显示，这种相关性均为低度相关，说明气象条件和大气污染物虽是诱发血压升高的重要因素，但并非唯一原因，两者可能通过复杂机制和交互作用影响血压水平。

3.4 急诊高血压病人治疗现状 从急诊用药情况分析，ACEI和CCB是急诊口服降压的主要药物，ACEI和CCB较其他降压药均具有降压疗效更快、持续时间更长的特点，国外指南已不再推荐急诊高血压病人含服硝苯地平片[13]。本研究结果提示，即使是硝苯地平缓释片舌下含服在3级高血压或高血压危象病人急诊降压中发挥着重要作用。部分急诊病人(13.4%)无须紧急降压治疗，仅需缓解焦虑即可达到降压目的，从侧面反映心理因素在高血压形成机制中的作用，提示心理干预在高血压治疗策略中应给予重视。

本研究存在的不足：考虑到其他干扰因素，未将已造成急性靶器官损害的高血压危象病人纳入研究，由于男性病人急性脑卒中、主动脉夹层、急性冠脉综合征等高血压靶器官损害较女性有较高的患病率[11-14]，可能导致部分男性病人罹患上述疾病后未纳入本研究观察范围之内，对最终结果产生一定的影响；由于本研究是回顾性分析，因此未保存病人原始血压数值，仅依靠当时诊断和血压进行简单的危险分层，缺乏对不同气象条件和不同季节对血压水平影响的证据，今后研究应纳入更多影响因素进行深入量化分析。