高强度间歇有氧运动对冠心病病人心脏康复和生活质量干预效果的Meta分析

侯奇奇，李彦品，许先玲

冠心病(coronary heart disease，CHD)是由于冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，具有病程慢性迁延、较难治愈、高复发率和死亡率等特点[1]。据估计，2018年全国冠心病病人已达到1 100万例[2]。心脏康复是冠心病病人二级预防的重要手段，以运动为基础的心脏康复是冠心病病人二级预防的基础，可使冠心病病人的死亡率降低26%[3]。中等强度的连续有氧运动(moderate intensity continuous aerobic training，MICT)是冠心病病人传统的心脏康复方式[4]。但此种运动方式形式过于单一，运动时间较长，导致病人依从性较差[5]。大量研究表明，高强度间歇有氧运动(high intensity interval aerobic training，HIIT)相比其他运动方式对冠心病病人的干预效果更好。但目前国内关于HIIT对冠心病病人干预效果影响的研究还相对较少，故本研究综合国内外有关HIIT对冠心病病人干预效果的随机对照试验进行Meta分析，从而得到较为全面的结论，为临床冠心病病人的预后工作提供循证证据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 检索中国知网(CNKI)、万方数据库、维普数据库(VIP)等中文数据库，中文检索式：“高强度间歇有氧运动”或“高强度间歇运动”或“间歇运动”或“间歇训练”“有氧运动”或“有氧训练”或“运动”或“训炼”合并“冠心病”或“冠状动脉粥样硬化性心脏病”或“心绞痛”或“心肌梗死”合并“心脏康复”或“康复”或“生命质量”或“生活质量”。检索Cochrane Library,PubMed,Web of Science,MEDLINE,CINAHL,Embase,JBI等英文数据库，英文检索式："high intensity interval aerobic training"[Mesh]or "high intensity intermittent aerobic exercise"[Mesh]or "HIIE"[Mesh]or "HIIT"[Mesh]or "aerobic exercise"[Mesh] or "Aerobics"[Mesh] or "CARDIO"[Mesh] or "oxygen sport"[Mesh] or "exercise"[Mesh] or "sport"[Mesh]AND "coronary disease"[Mesh] or "coronary heart disease"[Mesh] or "CHD"[Mesh] or "angina pectoris"[Mesh] or "myocardial infarction"[Mesh] or "MI"[Mesh]AND "cardiac rehabilitation"[Mesh] or "rehabilitation"[Mesh]"recovery"[Mesh]or "quality of life"[Mesh]。检索建库至2020年2月期间公开发表的随机对照试验，手工检索纳入研究中与主题相关的参考文献。

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 ①研究类型：随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)；②符合冠心病的诊断标准，包括有心肌梗死或经皮冠状动脉介入或冠状动脉旁路移植术的病人；③干预措施：对照组实施常规或者MICT，试验组进行HIIT；④运动时间≥4周；⑤获得全文的文献。

1.2.2 排除标准 ①重复发表的文献；②数据模糊、不完整或无法进行转换、合并的文献；③缺乏原始数据的文献。

1.3 结局指标 主要结局指标包括：峰值摄氧量(PeakVO2)、静息心率(Resting HR)、生活质量。次要结局指标包括三酰甘油(TG)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)。

1.4 文献质量评价 所有的中英文文献均由两名研究生按照纳入和排除标准进行初步筛选，排除与本研究不符合的文献，若意见不一致，则邀请第3名研究生进行讨论。对与本研究相关的文献进行全文阅读，采用Cochrane 5.1.0系统评价手册中关于随机对照试验的标准进行文献质量评估[6]。评估内容包括：是否详细描述随机分配序列产生的方法、是否详细描述隐藏随机分配方案的方法、是否对研究对象、研究者和结局测量者采用盲法、是否描述每个主要结局指标结果数据的完整性、是否具有选择性报告结果和是否具有其他偏倚来源。如果纳入的研究完全符合上述标准，提示发生偏倚的风险低、文献质量等级为“A”级；如果纳入的研究部分符合上述标准，提示发生偏倚的风险中等、文献质量等级为“B”级；如果纳入的研究完全不符合上述标准，提示发生偏倚的风险高、文献质量等级为“C”级。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3统计软件对数据进行Meta分析，采用χ2检验判断各研究间是否存在异质性，若P>0.1，I2<50%提示各研究间无异质性，采用固定效应模型对数据进行分析；若P<0.1，I2≥50%，可通过敏感性分析找出异质性的来源，若异质性无法消除，采用随机效应模型。定量资料采用均数差(MD)或标准化均数差(SMD)进行分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索到相关文献3 652篇，利用EndNote剔重后得2 328篇，阅读题目与摘要初筛获得文献107篇，进一步阅读全文，排除研究类型、设计、结局指标不符与质量差的文献。最终纳入14篇文献，其中中文1篇，英文13篇，见图1。

2.2 纳入研究的基本特征和方法学质量评价 纳入研究的基本特征见表1。采用Cochrane 5.1.0系统评价手册中关于随机对照试验的标准进行文献质量评估，结果显示，文献质量等级为B级的有14篇，两组基线比较结果均无统计学意义，具有可比性。纳入研究的方法学质量评价详细结果见表2。

表1 纳入研究的基本特征

(续表1)

(续表2)

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 PeakVO213篇[7-12，14-20]文献均报告了HIIT对冠心病病人PeakVO2的影响，共纳入研究对象498例。固定效应模型结果显示，试验组病人干预后PeakVO2高于对照组[SMD=0.55，95%CI(0.36,0.73)，P<0.000 01]，见图2、表3。

2.3.2 RestingHR 8篇[7，11-14，17-19]文献均报告了HIIT对冠心病病人RestingHR的影响，共纳入研究对象180例。固定效应模型结果显示，干预后两组RestingHR比较差异无统计学意义[SMD=0.14，95%CI(-0.05,0.34)，P=0.16]，见图3、表3。

2.3.3 生活质量 4篇[14-15，18，20]文献均报告了HIIT对冠心病病人生活质量的影响，共纳入研究对象231例。固定效应模型结果显示：试验组病人干预后生活质量高于对照组[SMD=0.34，95%CI(0.04,0.64)，P=0.03]，见图4、表3。

2.3.4 TG 4篇文献均报告了HIIT对冠心病病人TG的影响，共纳入研究对象306例。固定效应模型，结果显示干预后两组TG的差异无统计学意义[SMD=-0.02，95%CI(-0.25,0.20)，P=0.84]，见表3。

2.3.5 SBP 8篇文献均报告了HIIT对冠心病病人SBP的影响，共纳入研究对象419例。随机效应模型，结果显示干预后两组SBP的差异无统计学意义[SMD=1.06，95%CI(-0.74,2.87)，P=0.25]，见表3。

2.3.6 DBP 8篇文献均报告了HIIT对冠心病病人DBP的影响，共纳入研究对象419例。随机效应模型，结果显示干预后两组DBP的差异无统计学意义[SMD=0.30，95%CI(-0.04,0.64)，P=0.09]，见表3。

表3 试验组与对照组各结局指标比较的Meta分析结果

2.3.6 敏感性分析 对于本研究存在异质性的结果，采用逐一剔除文献的方法进行敏感性分析。结果显示，剔除文献前后，研究结果均未发生明显的改变，提示本研究的研究结果较稳定。

2.3.7 发表偏倚分析 通过对以PeakVO2为结局的13项研究进行发表偏倚分析，绘制漏斗图，结果显示漏斗图对称性不佳，提示可能存在一定的发表偏倚，见图5。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量 纳入的14篇文献均对研究对象的一般资料进行了基线一致性分析，试验组和对照组具有可比性。纳入的14篇文献质量等级均为B级，均说明了随机方法。由于干预措施较为特殊，因此很难做到研究对象和研究者盲法，但是所有纳入的研究均采用了客观的结局评估指标。14篇文献均报告了研究过程中的病例失访情况，纳入文献方法学质量评价普遍较高，对临床具有一定参考价值。

3.2 HIIT对冠心病病人心脏康复和生活质量的影响 冠心病是一种最常见的心血管疾病，预计在2030年将成为全球头号杀手[21]。其反复发生的心脏不良事件，给医疗保健服务带来了沉重的负担。有氧运动长期以来一直是冠心病病人心脏康复计划的基石，改善冠心病的心肺适能是其最显著的益处[22]。心肺适能是所有心血管疾病发病率和死亡率的最强预测因子，是摄取、运输和利用氧气的过程。PeakVO2是可量化的心肺适能的代表指标[22]。Keteyian等[11]一项对冠心病病人的前瞻性研究中发现，PeakVO2每升高1 mL/(kg·min)，冠心病病人的死亡风险将降低15%。本研究结果显示，与MICT相比，HIIT能更好地提高冠心病病人的PeakVO2。HIIT是一种以运动时长较短、高强度训练(峰值间隔)与低强度训练(恢复间隔)交替进行为特点的运动方式[23]。HIIT刺激心脏收缩力，对内皮细胞和骨骼肌线粒体功能的影响大于MICT，因此对PeakVO2的影响更大[13]。另外，冠心病病人在恢复间隔进行低强度运动期间，不需要通过产生乳酸的糖酵解系统产生能量。这样可以避免长时间的酸中毒，防止交感肾上腺素能系统增加心血管负荷。因此，病人可以在较长时间内舒适地维持这些高强度的工作量[18]。

生活质量是不同文化和价值体系中的个体对与他们的目标、期望、标准以及所关心的事情有关的生存状况的体验[24]。目前病人的生活质量已成为评估病人预后疗效的重要指标[25]。本研究结果显示，与MICT相比，HIIT更能提高冠心病病人的生活质量。分析原因可能为MICT作为传统的运动方式，不仅运动时间长、形式单一，而且其效果需要长期坚持才能显现，病人依从性较差。HIIT不仅形式多样、趣味性强，而且在总耗能一样的情况下所需时间较短、效果较明显，有助于提高病人的运动依从性，从而提高病人的生活质量[26]。虽然，越来越多的研究表明[7-20]，与MICT相比，HIIT是一种更加有益的康复方式。但也有证据表明，短暂而剧烈的HIIT增加急性心肌梗死和心脏性猝死的风险，尤其是在习惯久坐的人群中[27]，因此，未来需要更多的随机对照试验来验证HIIT的安全性和训练的可持续性。

RestingHR升高与心血管疾病的死亡风险增加有关。研究表明，Resting HR每增加10个单位，男性和女性的死亡风险将分别增加约10%和18%[11]。本研究结果显示，两组运动方式在改善冠心病病人[11]、TG、SBP、DBP方面无明显差别。可能与本次研究纳入的文献数量太少，干预时间相对来说较短，以及与病人本身的正常心率、血压状态有关。因此，未来仍需要更多多中心、大样本的研究去比较两种运动方式对冠心病病人静息心率、三酰甘油、收缩压、舒张压的影响。

3.3 本研究的局限性 首先，冠心病病人严重程度、心功能分级等不一致，HIIT实施的强度、持续时间、运动形式上不完全相同，部分研究样本量较少，可能存在一定的异质性。这提示今后的研究者应围绕研究对象的特异性，使研究结果更加可靠。其次本研究仅检索了公开发表的中英文文献，可能存在文献纳入不全。另外，纳入的14篇文献证据等级大多为B级，有些研究设计的不够严谨，未明确报道随机分配隐藏和盲法，可能会导致实施偏倚的存在。最后，本次研究的样本量来自全世界多个国家，大多数为男性病人，文化、身体素质等的差异，也可能会导致偏倚的存在。

4 小结

探讨HIIT对冠心病病人心脏康复和生活质量的影响，对临床开展HIIT具有一定现实指导意义。本研究结果显示，HIIT与MICT相比能更有效地提高冠心病病人的PeakVO2及生活质量。但两组在改善Resting HR、TG、SBP、DBP方面无明显差别。建议在未来的研究过程中多采用大样本、多中心、长期随机对照试验对本研究中的不足之处进行讨论分析。