10例婴儿T型肠造口运用新型封堵器的效果评价

陈 琳，付翠霞，陈 劼，沈 淳，马丽丽

肠造口手术是治疗由先天畸形或继发因素等引起的各类肠梗阻的一种重要手术方式。对于无法一期手术根治的各种肠道梗阻性疾病，肠造口手术常常是首选的第一阶段手术方式，在小儿肠梗阻病人中有着广泛应用[1]。肠造口手术方式多种多样，主要根据病人的年龄、疾病的种类及后续手术治疗的需要等来选择不同方式的肠造口手术。Bishop -Koop及Santulli造口是两种常用的T型吻合造口手术方法[2-3]。T型肠造口术主要应用于肠闭锁、坏死性小肠结肠炎、胎粪性腹膜炎等[4-5]。Bishop -Koop肠吻合肠造口术于1957年首次应用于胎粪性肠梗阻的治疗，此术式将胎粪性肠梗阻的外科生存率由30%提高到70%[6-7]。当肠闭锁近端与远端肠管直径比大于4时应用Bishop-Koop肠吻合肠造口术[8-10]，可提前进行肠道喂养，利于营养物质的吸收及锻炼远端肠管功能，从而降低难治性先天性小肠闭锁患儿病死率和并发症发生率。与其他造口方式不同的是，Bishop-Koop，即远端小肠预留出3～5 cm肠管做造口肠管，将近端肠管与远端肠管的侧壁行端侧吻合，术后肠内容物可经吻合口进入远端肠管，既可以维持肠道连续性，对远端肠管进行功能锻炼，还可以减少造口处体液丢失[11]，可使近端肠液流转到远端，有效减少肠液的丢失[12]，维持患儿水电解质平衡，前提是吻合口可承受足够的张力。若吻合口张力过大或引流不畅，则建议行Santulli肠造口术，即将扩张的近端肠管与远端肠管行“T”字形侧端吻合，近段肠管造口，既可以保持消化道的连续性又能保障吻合口的愈合[13]。因此T型肠造口特别适合于高位肠造口或造口远端肠管没有器质性病变，但由于其他某种原因暂时无法行完全性一期肠吻合手术的病人。行T型造口关闭术时可不再进行肠切除肠吻合，关闭肠造口相对简单易行且术后并发症少[14]。T型吻合造口另一优势在于造口关闭前，可通过试验性封堵造口以辅助提供病人对于造口关闭术后的耐受性的临床依据，避免病人因肠造口关闭后出现不耐受、肠梗阻等其他情况而导致非计划再次手术的发生。之前临床上选择医用纱布、球囊导尿管、奶嘴进行封堵，但存在封堵不完全、损伤肠道等风险，且医用纱布、球囊导尿管、奶嘴易脱出，有效性不佳。

笔者所在单位科室的临床研究团队设计、定制和申请了新型肠造口封堵器，并于2019年10月—2020年6月期间，在家属知情同意的情况下，对10例T型肠造口患儿在造口关闭术前行暂时或持续性造口封堵，同时评估和观察患儿封堵后造口功能情况和进食、排便、腹胀等情况，分析总结新型肠造口封堵器是否能有效解决肠造口封堵不完全、易损伤肠道、封堵物易脱出等问题，评价其安全性及实用性。现将护理经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2019年10月—2020年6月在本院共对10例T型造口患儿进行封堵。其中Santulli造口5例， Bishop-Koop造口5例；男7例，女3例；早产儿6例，极低出生体重儿1例，超低体出生重儿1例。T型肠造口患儿临床信息详见表1。

表1 10例T型造口患儿一般临床信息

1.2 方法 本研究所用的造口封堵器(专利申请号：201911053098.6)，包括中心塞和柱体塞(详见图1、图2)，为中硬度医用硅胶制成，作为传统的生物医学材料，具有良好的生物相容性、耐热、耐老化性能，实物如下。中心塞的塞基座呈圆形，内芯上部呈倒锥形，内芯的下端呈圆弧状，为圆柱形实体。柱体塞的波浪形以及长度设计增强了柱体塞与肠内壁之间的摩擦，防止其从造口滑出；中心塞配合柱体塞使用，其波浪形穿孔，增强了中心塞内芯与穿孔的摩擦，增强了封堵效果；柱体塞底座边缘形成环形凸缘,向下形成了容置空间，使用时减轻了肠造口封堵器对造口处外凸肠管的压迫；可以根据肠管直径选择柱体塞联合中心塞封堵造口，也可单独使用中心塞直接封堵造口；柱体塞单独使用，配合造口腹带加以固定，可限制造口肠管脱垂的发生。其中9例患儿造口肠管都较细故都选用中心塞进行封堵，1例患儿则选用中心塞联合柱体塞进行封堵。

1.2.1 中心塞单独使用 7例患儿均在造口关闭术前使用封堵器(中心塞)进行试验性封堵造口，均成功，具体方法如下。用物准备：封堵器(中心塞)、水胶敷料(10 cm×10 cm)、造口粉、皮肤保护膜、防漏膏、纱布、胶布。温水清洗造口周围皮肤后拭干，在造口周围均匀涂抹造口粉，涂抹均匀并去除多余浮粉，距造口10～15 cm处喷洒皮肤保护膜，面积大于水胶敷料面积，形成局部透明、透气薄膜。使用造口测量尺分别测量造口的长宽，将测量的尺寸在水胶敷料的中心做记号，并根据造口大小和形状，弯剪裁剪水胶敷料中心开口，开口应尽可能与造口大小一致，与造口皮肤交界不留间隙。粘贴水胶敷料并轻轻按压，使之能更加贴合造口周围皮肤；塞中心塞前在造口与水胶敷料之间缝隙处用防漏膏做好防漏措施，防止造口排泄物外漏；然后将中心塞塞入造口肠管内，垂直放置，动作轻柔，用胶布“十”字交叉固定于水胶敷料上后纱布(4～6层)覆盖固定，医用腹带加以固定，防止肠造口封堵器滑出肠管。其中病例2肠管凸出皮肤相对略高，故先准备4层纱布(5 cm×5 cm)，用修剪水胶敷料的方法修剪纱布，使其中心能正好露出近端肠管，并将修剪好的纱布置于水胶敷料上，使其对封堵器起到一个支撑作用，再垂直塞入中心塞后胶布固定，再外覆4层纱布，医用腹带加以固定。封堵2 h后观察患儿肠管颜色均红润，4 h后纱布仅见少量陈旧性黄色水渍，肛门口均可见大便排出，封堵6 h后更换纱布，12 h后未见中心塞移位，也未出现喂养不耐受、腹胀、周围皮肤糜烂、对封堵器过敏等症状。7例患儿试验性封堵造口成功，封堵后造口未见漏气、漏液，只需每隔4～6 h更换纱布，每12 h评估水胶敷料，根据造口肠液渗出情况及水胶敷料溶胶情况，及时更换水胶敷料及重新置入封堵器，7例患儿行关造口术后均未出现腹胀不耐受。

1.2.2 造口袋中使用中心塞 病例4，NEC肠穿孔后，距屈氏韧带50 cm处行Santulli造口术，造口近端大便较稀，量较多，造口排出量平均27.3 mL/(kg·d)，造口黏膜凸起皮肤约3 mm，造口关闭术前7 d试验性使用封堵器封堵。温水清洗造口后先按上述方法封堵造口，由于患儿肠液量多且稀，从中心塞周围渗漏至水胶敷料乃至腹部皮肤。在一般情况下,皮肤的角质层适度水合可发挥皮肤的屏障功能,同时正常皮肤酸碱度是5.5～5.9,可抑制嗜碱性环境细菌的生长[15]。皮肤长时间暴露于尿液、粪便、伤口渗液、汗液等中,皮肤角质层的水合过度导致皮肤的屏障作用削弱[16-17]。因粪水排泄物中含有丰富的消化酶，pH值较高，呈弱碱性，易腐蚀造口周围皮肤后致皮损[18]。虽每隔3 h更换纱布，但24 h后仍发现患儿造口周围出现粪水性皮炎，故决定改进方法。具体方法如下：右手手持粘胶袪除剂，左手轻轻揭起水胶敷料的一角，使用粘胶袪除剂喷于水胶敷料与皮肤缝隙并停留几秒，再以接近水平方向轻柔揭除，温水清洗造口周围皮肤后拭干，在造口周围均匀涂抹造口粉，距造口10～15 cm 处喷洒皮肤保护膜，形成局部透明、透气薄膜，重复3次，共三粉三膜，形成“三明治”效果，可有效保护造口周围皮肤[19]。根据造口形状及大小修剪造口袋，注意造口袋底盘的开口略大于造口基底部1～2 mm[20]，造口周围涂上防漏膏后粘贴造口袋，双手搓热后以空心握拳状按压底盘数分钟，并用透明敷贴在底盘四周加强固定，可以有效防止侧漏。暂时不要关闭造口袋封条，从造口袋的开口处将中心塞塞入造口袋中，调整中心塞位置，使其尽量靠近造口，尽量垂直置入造口肠管且动作轻柔。由另1名护士在造口袋外用食指和中指将中心塞固定于肠管中，防止其滑出肠管直至操作结束。然后将造口袋中的气体排尽，封条卷边封口，确认中心塞在造口后使用医用腹带加以包扎固定。由于患儿造口水分较多，起到润滑封堵器的作用，且患儿比较哭闹，中心塞易从造口脱出至造口袋中。遂每3 h定期观察中心塞有无移位及肠管颜色，并排尽造口袋中气体、液体，使造口袋尽量保持真空状态，妥善固定医用腹带。患儿使用造口袋加中心塞24 h后，粪水性皮炎较前明显好转，封堵期间2 d或3 d更换1次造口袋。试验性封堵期间肠管颜色红润，剧烈哭吵时肠管呈现深紫红色，安静后可缓解，也未出现喂养不耐受、腹胀，造口排泄物明显减少，肛门口可见黄糊便排出，达到成功封堵造口的效果。患儿造口封堵6 d后行造口关闭术，术后第4天予深度水解奶粉10 mL,每3 h口服1次，喂养耐受，未出现呕吐、腹胀等不耐受症状，术后第16天出院。

病例10，胎粪性腹膜炎、高位肠闭锁，距屈氏韧带60 cm处行Santulli造口术后1个月，造口近端大便较稀，造口排出量平均30 mL/(kg·d)，依据病例4的封堵经验，改进选用一件式造口袋附活性炭过滤片，直接在造口袋中使用中心塞进行封堵后医用腹带包扎固定，活性炭片能有效防止造口袋胀气，有效防止中心塞滑脱。封堵后每日肛门口能自行解少量黄糊便，造口封堵15 d行造口关闭术，术后第6天予深度水解奶粉10 mL,每3 h口服1次，喂养耐受，未出现呕吐、腹胀等不耐受症状，术后第17天出院。

1.2.3 中心塞联合柱体塞 病例8，超低出生体重儿、坏死性小肠结肠炎后行Santulli肠造瘘术，由于早产儿腹壁肌层薄弱，容易出现造口脱垂、造口旁疝等并发症。造口脱垂是肠造口晚期并发症之一[21]。患儿术后30 d出现肠管脱垂，脱出肠管约3 cm，表现为造口以伸缩方式通过腹壁突出，哭泣时脱垂呈间歇性，安静状态下能自行回纳。术后37 d肠管脱出约5 cm，不能自行回纳，外科医生手法复位后，经与家长沟通后予柱体塞固定，限制脱垂肠管。具体方法如下：外科医生用温生理盐水纱布轻轻摁住造口以防止肠管再次脱垂，造口治疗师温水清洗造口周围皮肤后拭干，在造口周围均匀涂抹造口粉，涂抹均匀并去除多余浮粉后，喷洒皮肤保护膜，面积大于水胶体敷料面积，形成局部透明、透气薄膜。根据造口大小和形状，剪裁水胶敷料中心开口，开口应比造瘘口肠管大1～2 mm；撕去水胶敷料粘贴面上的保护纸，粘贴并轻轻按压，使之能更加贴合造口周围皮肤。塞柱体塞前，在造口与水胶敷料之间缝隙处用防漏膏做好防漏措施，防止肠液、粪便外漏，在底座边缘向下的容置空间处填塞防漏膏，增加底座与腹壁皮肤的受力面积，预防压力性损伤，随后将柔性柱体塞垂直置入造口肠管内，动作轻柔。直至柱体塞塞入造口前，外科医生持续用温生理盐水纱布轻轻摁住造口，以防造口脱垂再次发生。根据柱体塞出口大小修剪一件式造口袋附活性炭过滤片，注意造口袋底盘的开口略大于柱体塞出口1～2 mm，粘贴造口袋，以空心手掌按压底盘数分钟，造口袋中留存少量空气，粘贴造口袋封条，最后予医用腹带固定，使其对造口袋有一定的保护和支托作用。整个护理过程中注意安抚患儿及保暖工作。使用柱体塞期间患儿造瘘口及肛门口均可见黄色稀便排出。患儿出院前，指导家长观察监测造口情况，出院后仍继续使用防脱垂装置，定期造口伤口门诊随访，也未出现不良反应，使用防脱垂装置53 d后停止，未再出现造口脱垂，效果良好。

病例8为行T型造口关闭术再次入院，术前7 d试验性封堵，评估患儿造口肠管直径后，选用中心塞联合柱体塞进行造口封堵。清洁造口周围皮肤后使用造口粉、皮肤保护膜后粘贴水胶辅料，将柱体塞轻柔地置入造口肠管内，再将中心塞塞入柱体塞，胶布“十”字交叉固定于水胶敷料上，外覆4层纱布后医用腹带固定。患儿试验性封堵造口成功，造口未见漏气、漏液，肛门口自解黄糊便，无腹胀、呕吐等不耐受症状，肠管颜色红润。每隔2～4 h观察1次肠管颜色，每隔4～6 h更换1次纱布，每12 h评估水胶敷料，根据造口肠液渗出情况及水胶敷料溶胶情况，及时更换水胶敷料及重新置入封堵器(柱体塞和中心塞)。患儿造口封堵5 d后行造口关闭术，术后第6天予深度水解奶粉10 mL，每3 h口服1次，喂养耐受，未出现呕吐、腹胀等不耐受症状，术后第12天出院。

2 结果

上述10例患儿因封堵年龄普遍较小，造口肠管直径不大，9例患儿使用中心塞封堵，1例使用中心塞联合柱体塞进行封堵，试验性封堵造口均成功。7例患儿在中心塞与水胶敷料之间的缝隙用医用防漏膏做好防漏措施，防止体液、粪便外漏，并使用医用腹带加以固定，防止肠造口封堵器滑出肠管；2例患儿粘贴好造口袋后在造口袋内将中心塞置入肠管内，并使用医用腹带加以固定；1例患儿采用中心塞联合柱体塞进行试验性封堵，纱布覆盖后医用腹带加以固定。造口封堵期间，10例患儿均未更换封堵器型号，均无对封堵器过敏，均未出现造口肠管黏膜破损、皮肤糜烂及压力性损伤，封堵后也均未出现造口漏气、漏液，未出现喂养不耐受及腹胀，10例患儿关造口术后也均未出现腹胀不耐受等症状。新型造口封堵器使用简单、有效、可行，术前提高了患儿对于造口关闭术后的耐受性，减少术后肠道功能不耐受相关并发症的发生，避免病人因肠造口关闭后出现不耐受等其他情况而导致非计划再手术的发生。且该肠造口封堵器可反复使用，环保，降低使用成本。

3 讨论

新型肠造口封堵器采用中硬度医用硅胶制成，具有良好的生物相容性、耐热、耐老化性能。使用纱布覆盖造口，不能有效封堵大便，且潮湿的纱布长时间接触造口周围皮肤，导致造口周围皮肤与粪便接触次数增加、接触时间延长，增加肠造口周围皮肤并发症发生的风险；婴儿奶嘴的直径相较于婴幼儿的造口管径较粗，不能纳入肠管进行有效封堵，且增加损伤造口肠管的风险；使用球囊导尿管进行封堵时不能把握球囊注水或注气的量，且为预防球囊压迫肠管造成压力性损伤或缺血性坏死，一般注入量偏少，导致导尿管易从造口脱出，不能达到封堵的效果；而使用新型肠造口封堵器进行封堵时能达到有效封堵的效果，造口出量明显减少，肛门口均可见大便排出。在使用新型肠造口封堵器进行封堵操作时，应注意封堵器与水胶敷料之间的缝隙，可用医用造口防漏膏做好防漏措施，同时也可减少封堵过程中体液、粪便外漏时对造口周围皮肤的刺激。特殊情况下造口处肠管黏膜凸出较多，封堵器边缘向下形成的容置空间不足以放置造口肠管时，可先准备医用纱布(5 cm×5 cm)，并根据肠管高度选择纱布厚度，用修剪水胶敷料的方法修剪纱布，使其中心能正好露出近端肠管，并将修剪好的纱布置于水胶敷料上，使其对封堵器起到一个支撑作用同时减少对造口肠管黏膜压迫，再垂直置入封堵器，随后外覆4层纱布及固定，同样可以获得较好封堵作用。高位T型造口排出物量较多且稀薄时，可选用一件式造口袋附活性炭过滤片以防止胀气，并直接在造口袋中使用中心塞进行封堵，既可以防止造口排泄物渗漏至皮肤表面引起粪水性皮炎的发生，又可以达到试验性封堵的目的。若需封堵患儿年龄稍大，造口肠管直径较粗，则可选用中心塞联合柱体塞配合使用，以达到封堵目的。在封堵器使用期间可能出现粪便泄漏、造口肠管缺血、感染等并发症，且造口封堵器的封堵效果，与造口排泄物的性状及量相关，与造口肠管的粗细是否正好匹配封堵器直径相关，与造口平齐、微凸皮肤或造口凹陷相关。如果造口平齐或微凸皮肤，可单独使用中心塞进行封堵，若造口凹陷可配合柱体塞进行封堵以到达有效封堵造口的目的。新型肠造口封堵器使用简单、有效、可行；针对不同状态选用不同型号的封堵器，运用相应的护理方法进行造口封堵可取得良好效果，封堵成功即为临床造口关闭术提供更多依据，并有可能有利于减少术后肠道功能不耐受相关并发症。