优秀沙滩排球运动员膝关节软骨磨损的治疗及随访个案报道

周凯 刘鹏 伊思聪

(1.济南市田径运动中心 山东济南 250033;2.山东省体育科学研究中心 山东济南 250102;3.济南市体育运动学校 山东济南 250033)

我国虽然在沙滩排球项目上起步较晚，但在北京奥运会上曾取得过女子项目1银1铜的好成绩。运动损伤是制约我国沙排运动发展的重要因素[1]。沙排运动员的劳损性伤病以肩、腰、膝部多见，其中膝关节损伤略低于腰背部，以15%的发生率排在第二位[2]。因此，怎样治疗和恢复膝关节伤病，使伤病运动员早日回归赛场并取得好成绩，对于我国沙排运动的发展有着重要意义。

1 研究资料与方法

1.1 病例资料

患者，女，30岁，第十三届全运会冠军，里约奥运会第九名，国际健将，2014年在比赛中膝关节受伤，左膝关节外侧半月板后角撕裂，经保守治疗，坚持训练比赛至2016年里约奥运会，赛后停止大强度运动3个月。为备战十三届全运会恢复训练后，出现膝关节伤病加重，不能进行正常的专项和体能训练。2016年底，笔者在山东省女子沙排队保障全运会比赛任务，负责该患者的治疗康复。主诉：左膝疼痛2年，加重并肿胀3个月。患肢查体：左膝关节肿大，触之松软、有囊性感，髌骨内上方肌腹平坦。髌尖、髌底、外侧胫股关节间线压痛明显，浮髌试验（+）、髌骨研磨试验（+）、过伸试验（-）、过屈试验（+）、McMurray试验（+）、前抽屉试验（-）、后抽屉试验（-）、膝腱和跟腱反射正常。左膝关节MRI摄片提示:（1）左膝关节炎、关节积液（髌上囊为重）；（2）外侧半月板后角损伤III度；（3）髌股关节面软骨磨损III度，局部IV度。临床诊断：（1）左膝关节炎并积水；（2）左膝外侧半月板撕裂；（3）左膝髌股关节面软骨磨损。临床处理：当时恰逢美国专家来山东访问，对其初步诊断后建议行人关节置换术，由于该运动员正在备战2017年天津全运会，不能长时间停训，故放弃手术方案。最终经队医与备战团队协商一致，给予保守康复治疗。

1.2 研究方法

1.2.1 视觉类比疼痛评分法（VAS）

根据视觉疼痛评估表让患者按疼痛程度给予评分，从轻到重依次对应0～10分。对比治疗前后VAS评分差异，若治疗后分值为0，则疼痛消失，为治愈。若较治疗前分值减小，则疼痛减轻，为治疗显效。若较治疗前分值不变，为治疗无效。

1.2.2 等速肌力测试法

对比治疗前后膝关节屈、伸肌力矩峰值的变化判断恢复情况。使用BIODEX等速力矩测试仪，以60°/s角速度测量膝关节屈肌肌群和伸肌肌群力矩峰值。其结果较英国医学研究理事会（MRC）0～5级的徒手肌力检查法数值更加直观、精确。

1.2.3 文献资料法

为制订治疗康复方案和论文撰写提供理论和临床依据，查找近年来业内专家学者有关膝关节伤病的损伤机理、治疗措施及康复训练等方面的资料。

2 治疗过程

2.1 第 一阶段（1～2周）

2.1.1 抽取关节腔内积液，注射复方倍他米松、玻璃酸钠

对患者进行膝关节腔注射，1次/周。注射用药为复方倍他米松注射液1ml和玻璃酸纳注射液2ml。注射方法：患者取坐位，膝关节屈曲90°，择髌韧带外侧缘外犊鼻穴为穿刺点，常规消毒后垂直皮肤刺入，有明显落空感后停止进针，确认进入关节腔后抽出淡黄色澄清积液（首次注射时抽出约80ml，第2周注射时抽出约35ml），然后将药液缓慢注入关节腔[3]；外敷无菌敷料，加压包扎，缓慢屈伸关节数次使药液均匀分布于关节腔内。

2.1.2 微波理疗

选用徐州宝兴WB-3100AIII型微波理疗仪，将微波发射器置于膝关节前方，距离皮肤1～2cm，功率20W、时间20min，对患处进行照射，治疗1次/日。

2.1.3 康复训练

矫正性训练为主，通过寻找下肢动作的薄弱环节并进行强化训练以重点解决膝关节力量不对称与不均衡的问题，如通过侧卧展髋、迷你带行走增加臀中肌训练；通过核心力量训练提高稳定性，通过组合器械加强膝关节基础力量训练；通过平衡板单腿站立提高平衡能力。每次训练结束后加压冰敷25min，以减少炎症渗出，控制关节积液。

2.2 第二阶段（3～4周）

2.2.1 注射玻璃酸钠

患者膝关节积液情况有明显改善，此阶段不再进行积液抽出，仅进行2次玻璃酸纳注射。

2.2.2 针刺治疗

选择鹤顶、内外膝眼、梁丘、血海、阳陵泉、足三里、阴陵泉、三阴交。选用2寸、1.5寸针灸针以平补平泻针刺各穴，得气后留针20min。并应用SDZ-Ⅱ型电针仪(华佗牌)电刺激梁丘、血海、阳陵泉、阴陵泉，调至为疏密波，治疗1次/日。

2.2.3 微波理疗

同第一阶段。

2.2.4 康复训练

该阶段开始进行更多的下肢力量训练，巩固加强矫正性训练，其中增加多维度、多关节的联合训练，包括结合瑞士球、悬吊带进行腹桥、背桥和抗旋转练习，以增强核心稳定性；使用平衡板体态控制、单腿半蹲及睁眼闭眼多角度训练重点加强膝关节对位置的静态本体感知，步伐灵活性训练加强膝关节对位置的动态本体感知能力。在该阶段后期进行低强度爆发力训练。

2.3 第三阶段（5～8周）

经过2个阶段的治疗和康复性训练，膝关节滑膜炎症状改善明显，运动中的疼痛感较之前有明显减轻。患者已经可以进行低强度的技术训练，但训练后出现疼痛加重情况，口服非甾体抗炎药物，避免炎症加重。此阶段训练转移至海南文昌，因条件所限，微波理疗改为超短波治疗仪理疗。

2.3.1 针刺治疗

同上阶段。

2.3.2 超短波理疗

选用日本产丸高UMW-02型便携式超短波治疗仪，将两片电极板分别置于膝关节两侧，以绑带固定，功率设为中等强度，时间定为20min。

2.3.3 口服非甾体抗炎药

给予洛索洛芬钠片，60mg/片，1片/次，3次/日。

2.3.4 康复训练

5～6周以功能性训练为主，加强整体性力量训练，开始进行中等重量杠铃下蹲训练，逐渐提高爆发力强度和灵敏性训练所占比重；7～8周开始进行“米字”移动、助跑扣球等专项训练，同时进行下肢最大负荷训练，提高其功能性力量和爆发力。

3 治疗结果

3.1 疼痛减轻

治疗开始前，患者无法完成左膝单腿蹲起，屈膝至60°时VAS评分达到7从而无法继续。第一阶段治疗结束时，随着膝关节积液情况得到改善，左腿单腿下蹲角度可达90°，但疼痛VAS评分仍为7。第二阶段治疗结束时，腿部力量有了明显提高，左腿单腿蹲起时VAS评分为4。第三阶段治疗结束时，患者左腿单腿蹲起可屈膝至110°，VAS评分为2。准备活动结束后痛感不明显，可以进行正常技术训练。

3.2 力量恢复结果

治疗前使用BIODEX等速力矩测试仪对其膝关节进行测试，经过8周的治疗康复后再次进行测试，比较2次测试的结果（角速度为60°/s力矩峰值，单位为N·m）。如表1所示，治疗之前左右侧膝关节力量严重不对称，左侧膝关节屈、伸肌力矩与右侧有明显的差距。经过8周的治疗后，左侧膝关节力量得到提高，左右侧膝关节肌力不对称问题得到明显改善，达到了参加训练和比赛的要求。

表1 治疗前后左右膝关节峰值力矩对比（N·m）

4 随访情况

4.1 治疗结束后6个月随访

患者左膝关节髌尖、髌底、外侧胫股关节间线压痛较治疗前明显减轻，浮髌试验（-）、髌骨研磨试验（+）、过伸试验（-）、过屈实验（-）、McMurray试验（+）、左右膝关节峰值力矩进一步平衡（见表2）。日常训练继续加强下肢与核心力量训练，保持关节稳定性。高强度大运动量训练后膝关节有短期积液肿胀情况，口服非甾体抗炎药后症状得到控制。为减轻训练后的不适症状，坚持每次训练后冰敷30min。因沙滩排球项目夏秋季比赛多，需经常变换训练比赛地点，根据当地情况选择微波、超短波或远红外理疗仪进行理疗。该患者在天津举行的第十三届全国运动会沙滩排球项目比赛中赢得冠军，其间曾取得世界沙滩排球巡回赛亚军。

表2 随访期间左右膝关节峰值力矩对比（N·m）

4.2 治疗结束后1年随访

患者全运会结束后退役，不再进行大运动量训练，日常生活中几乎无疼痛感，查体：左膝关节髌尖有压痛，髌底、外侧胫股关节间线等处压痛感不明显，浮髌试验（-）、髌骨研磨试验（+）、过伸试验（-）、过屈实验（-）、McMurray试验（+），因停止训练，肌肉力量得不到维持，左右膝关节峰值力矩较退役前都有一定程度下降（见表2）。同时，因运动量减少，身体消耗减少，患者体重增长，叮嘱其平时进行下肢力量与核心力量训练，以保持膝关节稳定性。

4.3 治疗结束后2年随访

查体：左膝关节髌尖、髌底、外侧胫股关节间线等处压痛消失，浮髌试验（-）、髌骨研磨试验（+）、过伸试验（-）、过屈实验（-）、McMurray试验（+），左右膝关节峰值力矩平衡，甚至左膝屈肌肌群测试结果略高于右膝（见表2）。患者转岗担任教练员，自述退役2年多以来左膝关节未再出现疼痛、肿胀等情况，在训练课中给运动员做动作示范、练防守站立扣球和发球时左膝关节亦无不适感。

5 讨论与分析

5.1 膝关节损伤机理

沙滩排球运动员防守及各种移动均以膝关节屈曲位为预备姿势，髌股关节间压力较大[4]。训练和比赛中又存在大量的蹬伸、跳跃、横向移动等大强度动作，膝关节反复撞击和挤压，损伤关节面的风险加大。当患者左膝外侧半月板受伤后，原有的动作模式平衡被打破，髌骨不能顺畅地在股骨内外髁间滑动，局部压力变大，造成了膝关节软骨磨损[5]。软骨磨损及前期半月板损伤产生的软骨碎屑刺激关节滑膜，导致滑膜炎，从而产生膝关节积液症状。同时，白细胞介素1（IL－1）、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等炎症细胞因子的含量水平异常升高，导致软骨细胞变性，造成关节软骨的进一步破坏[6]。

5.2 治疗方法选择依据

在第一阶段的治疗中，将解决最明显症状作为首要目标，选择关节腔积液抽出并注入玻璃酸钠和复方倍他米松以控制其滑膜炎症状。玻璃酸钠作为软骨基质及关节液的重要组成，可提高关节液的润滑保护作用，营养软骨，减少磨损[7]。此外，玻璃酸钠还可以减少致痛的炎症物质，抑制痛觉神经的兴奋性，减轻关节的疼痛度。复方倍他米松是糖皮质激素，有很好的抗炎效果，能抑制各种致炎因素导致的毛细管扩张，减轻水肿、渗出等炎症反应。但应避免短期多次同一关节内注射，故2次用药间隔1周。

中医辨证患者属瘀血阻络、湿注骨节型，治以活血散瘀、除湿通络。穴位选择以局部取穴为主，配合循经远端取穴，选取了鹤顶、内外膝眼、梁丘、血海、阳陵泉、足三里、阴陵泉、三阴交。鹤顶、内外膝眼属经外奇穴，针刺可祛风湿、利关节，促进膝关节局部血液循环，缓解病症；血海属足太阴脾经穴位，是人体脾经所生之血的聚集，能化血为气，促进气血运行；阳陵泉为八脉交会之筋会，可以活血通络，疏调经脉；足三里和阴陵泉有益血养气、祛风除湿的效用，两穴配用，能活络止痛；三阴交为肝、脾、肾三条阴经交汇之穴，理血止痛、健脾利湿。使用电针仪可使患者增强针感，进而增加疏通经络、止痛、增强肌力的效果，使针灸作用得到更大发挥[8]。

微波理疗仪是安全有效的理疗方式，操作简单，少有禁忌症。较常规红外线热疗穿透力更强，可以直达膝关节内部。微波产生的热效应可以降低感觉神经的兴奋性，加快血液循环和物质代谢，减轻局部红肿热痛的炎症反应[9]。

便携式超短波理疗仪方便在运动队外出集训比赛时使用，通过2块电极板之间产生的具有较强穿透力的高频电磁波，能够增加患处血液循环，促使组织的新陈代谢，进而提升了局部恢复能力，实现对血管上皮细胞及神经质组织存在的炎症抑制，减轻患者关节部位损伤的神经末梢化学及机械刺激，有利于组织功能的恢复，具有较好的消炎、消肿及镇痛效果[10]。

5.3 康复训练的重要作用

在恢复到最大的下肢力量之前，首要任务是恢复膝关节屈伸肌及左右侧膝关节的肌肉力量的平衡状态，这样才能使包括膝关节在内的下肢动作链保持安全顺畅。通过俯卧勾腿、静力半蹲及单关节训练器械等训练方法提高患肢的屈伸肌群力量，并在康复训练后期增加有一定难度的针对性练习，如平衡垫单腿蹲起、抗干扰负重半蹲等。作为整合的功能性结构，核心力量的训练也非常重要，可以使动作链协调顺畅地工作以减少应力[11]。核心稳定性的作用还在于整合力的产生和控制，提高运动效率。同时，平衡和本体感觉也是影响运动能力的重要因素，尤其是在沙滩排球这样强调动作协调和稳定的项目中，拥有较强的平衡能力才能高效地完成技术动作，达到较高的竞技水平。本体感觉是包含关节运动觉和位置觉的一种特殊感觉形式，它可以通过调整肌肉收缩的反应速度、增强关节囊的张力来增加关节的稳定性和灵活性[12]，是影响人体关节稳定性的主要因素，而关节损伤又会削弱本体感觉能力并导致关节稳定程度降低。在此案例中，通过使用平衡板体态控制、单腿半蹲及睁眼闭眼多角度训练方法使患者的平衡和本体感觉得到恢复，取得了理想的康复效果。

6 结语

对于该患者来说，虽然左膝关节的关节面软骨磨损严重，但是通过正确的保守治疗和康复训练，使其在8周的时间内就可以重返沙滩排球赛场，并且当年取得了世界巡回赛亚军和全运会冠军（之前其最好成绩为全运会亚军）。如果按照美国专家意见进行手术，无疑会需要更多的时间进行恢复。同时，患者年龄30岁，由于人工关节使用寿命有限，尤其从事教练员工作后还需要进行动作示范、抛球、打防守等，会进一步影响假体的使用寿命，未来会面临二次手术的问题，对其生活质量有影响，关节置换方案无疑是不适合的。通过对患者2年来的随访，目前其左膝关节健康状态几乎与健侧无异，患者本人对此非常满意。因此，对于该案例来说，保守治疗和康复训练相较于手术方案是更加适宜的选择。