妊娠糖尿病孕妇孕期适宜增重探讨

周新 张勍烨 林彤 赵霞 金珍珍

摘 要：目的：分析妊娠糖尿病（GDM）孕妇孕期各阶段体重增重情况，为GDM的预防及控制提供科学数据。方法：选取2018年10月—2019年10月在我院定期产检并分娩的孕妇700例。通过病历查询获取孕妇一般情况、妊娠期各时期体重以及妊娠结局和新生儿体重，与非GDM孕妇及IOM标准比较，分析不同孕前BMI的GDM孕妇妊娠期各阶段增重情况。结果：与非GDM孕妇相比，GDM孕妇其生产年龄、孕前BMI、有无糖尿病家族史、孕期各阶段增重及总增重差异均有统计学意义（P<0.05）。孕妇早孕期增重过快会增加GDM的发病风险（OR=1.187，95%CI 1.090-1.293）。不同孕前BMI的GDM孕妇其孕24周后增重及总增重均较非GDM组更少（P<0.05），与IOM标准比较，两组增重不足、增重适宜及增重过度人数差异有统计学意义（P<0.05）。仅孕前体重正常组的GDM孕妇早孕期及孕12～24周增重与非GDM组差异有统计学意义（P<0.05），与IOM标准比较后的各组人数差异有统计学意义（P<0.05）。按新生儿体重分组，排除早产的47例孕妇，发现各组间母亲孕期各阶段体重增长差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：加强早孕期体重管理有助于降低GDM的发病风险。对于已确诊GDM的孕妇其24周后体重增长普遍低于非GDM组及IOM标准，其适宜增重范围有待进一步研究。

关键词：妊娠期糖尿病;孕期增重;孕前体质指数

妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常，是妊娠期常见的合并症之一，给母婴健康带来巨大危害。随着生活方式及我国政策的调整，孕前及孕期超重/肥胖发生率逐渐增长，高龄产妇逐渐增多，GDM的患病率逐年增加。为降低GDM的发生率和减轻GDM为母婴带来的一系列不良影响，我院妇产科和营养科对孕妇展开一系列体重及营养管理。目前的研究普遍认为，孕期体重增长过快是GDM的高危因素^[1-2]。虽然目前的临床指南中规定了不同孕前BMI的孕妇其孕期适宜的体重增长范围^[3-4]，但是对于GDM患者其增重与非GDM并未区别。在实际工作中发现，二者存在明显差异。因此对我院2018—2019年GDM及非GDM孕妇孕期体重增长情况做一回顾，为GDM患者适宜增重以及孕期保健提供科学依据。

1 方法

1.1 研究对象

选取2018年10月—2019年10月在我院建檔、规律产检并且分娩的单胎孕妇700例（GDM孕妇334例、非GDM孕妇366例）。排除标准：孕前诊断高血压、糖尿病、肾脏病及恶性肿瘤者;既往不良孕产史、巨大儿史、GDM病史者;非单胎妊娠者;孕期发现心、肝、肺肾等重要器官疾病及严重胃肠道疾病者。本研究已通过医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法

从产检病历及住院分娩病例中获得所需信息，回顾性分析孕妇的一般情况，包括出生日期、既往生育情况、身高、妊娠时体重、建档时（孕9～12周）体重、孕24周体重和分娩时体重以及妊娠结局和新生儿体重等信息。

1.2.1 诊断方法 24～28周采用口服葡萄糖耐量试验。所有孕妇空腹8 h，检查时5 min口服75 g的葡萄糖液体300 mL，抽取空腹和口服葡萄糖液体后1、2 h的静脉血，检测其血糖浓度。3次血糖值分别<5.1 mmol/L、<10.0 mmol/L及<8.5 mmol/L为正常，其中的一项不合格即诊断为GDM^[4]。

1.2.2 相关定义 孕期增重评价以美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）推荐的孕期适宜增重作为增重标准^[3]（表1）。BMI分组依据中国标准^[5]，将孕妇按照孕前BMI分为孕前低体重（BMI< 18.5）、正常（18.5≤BM1<24）、 超重（24≤BM1<28）、肥胖（BMI≥28）四组进行研究。因肥胖组人数较少，遂与超重组合并。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用 t检验（总体方差齐）或者t'检验（总体方差不齐），多组数据的组间比较采用方差分析（总体方差齐，进一步通过LSD检验进行多重比较），或Kruskal-Wallis H检验（总体方差不齐，进一步通过Bonferroni法进行多重比较）。计数资料以频数和率（%）表示，组间比较采用χ²检验。构成的组间比较采用f检验（采用Bonferroni 法进行多重比较）。采用多因素Logistic回归分析GDM的危险因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 患者基本信息

本次调查的700例孕妇，年龄在18～45岁之间，平均年龄为（31.5±3.6）岁。其中GDM患者334例，非GDM患者366例，两组孕妇的生产年龄、孕前BMI、有无糖尿病家族史、孕期各阶段增重及总增重差异有统计学意义（P<0.05）。两组孕妇在生产次数及新生儿体重方面，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.2 孕期体重变化对GDM发病的影响

Logistic多因素回归分析校正了生产年龄、孕前BMI、有无糖尿病家族史（t检验P<0.05的指标），发现早孕期增重及孕12～24周增重都对GDM的发病有影响（表3）。

2.3 GDM与非GDM患者的孕期体重增重及与适宜增重范围比较

根据孕前BMI分组比较孕期各时期体重增长情况发现，GDM组不同孕前BMI的孕妇其孕24周后增重及总增重均较非GDM组更少，差异有统计学意义（P<0.05）。而仅有孕前体重正常的GDM孕妇早孕期及孕12～24周增重与非GDM组差异有统计学意义（P<0.05），其中早孕期GDM组孕妇增长更多，孕中期增长更少（P<0.05）（表4）。

与IOM适宜增重范围比较，早孕期增重的分组，各孕前BMI組间差异无统计学意义（P>0.05）。孕12～24周增重以及孕24周后增重，各孕前BMI组间存在显著差异（P<0.05）。关于孕12～24周增重，孕前超重/肥胖组增长过多比例较高（47.7%），孕前体重正常组增重适宜比例最高（42.1%），增重不足及增长过多比例相差不大，孕前偏轻组增长过快比例最低（17.2%），其余两组比例一致。关于孕24周后增重，孕前超重/肥胖组增长过多比例较高（41.3%），孕前偏轻组及孕前正常组增重不足比例最高（55.2%，42.3%）。各孕前BMI组间，GDM组与非GDM组在孕24周后增重不足、适宜及过度均存在显著差异（P<0.05）。仅孕前体重正常组，在早孕期和孕12～24周GDM组与非GDM组增重分布上存在差异（P<0.05），其余组差异无统计学意义（P>0.05）（表5）。

2.4 孕期体重增长与新生儿体重的关系

按新生儿体重分组，进行方差分析，排除早产的47例孕妇的孕期体重信息，分析其他653例孕妇早孕期体重增长、孕12～24周体重增长、孕24周后体重增长及总体重的增长，发现比较孕期各时期体重增长，不同新生儿体重分组间差异均无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

目前研究普遍认为，GDM与一系列妊娠不良结局相关，如先兆子痫、羊水异常、巨大儿、胎儿生长受限、胎儿畸形等，严重影响母婴健康。此外，GDM还会增加孕妇和其后代患糖尿病和代谢异常的风险。本研究比较了GDM及非GDM孕妇孕期各影响因素，发现GDM组孕妇的生产年龄、孕前BMI及有糖尿病家族史比例更高，妊娠各时期体重增长存在差异，并且其早产的比例更高，而在生产次数和新生儿体重方面差异无统计学意义。

GDM及非GDM孕妇的孕期增重方面，本研究的GDM人群孕期总增重为（9.7±4.3）kg，非GDM人群为（13.2±3.6）kg，其中GDM人群24周后总增重（3.9±2.9）kg，较24周前总增重（5.9±3.0）kg，其增速明显下降。而非GDM人群24周后总增重（6.64±2.33）kg，较24周前总增重（6.57±2.66）kg略有增加。非GDM孕妇增重基本符合IOM推荐范围，与我们既往研究一致^[6]。另外超重/肥胖组增重过多比例较高，可能与超重/肥胖组推荐值较低有关。

研究还发现，GDM孕妇在早孕期增重（0.8±2.3）kg，较非GDM孕妇早孕期增重（0.2±1.8）kg更多，而孕12～24周GDM孕妇增重（5.0±2.6）kg较非GDM（6.1±2.7）kg略少，两组人群妊娠各时期体重增长差异均有统计学意义（P<0.05）。本研究发现，孕妇早孕期体重每增加1kg，GDM发病率增加19%（OR=1.187，95%CI 1.090～1.293）。国内外研究也认为，孕早期增重过多会导致母体的脂肪堆积，降低孕妇的胰岛素敏感性，是GDM发病的重要危险因素，但孕中期的增重与GDM的发病无相关性^[1，7-9]。但也有部分研究认为，孕中期的过度增重也会增加GDM的发病风险^[2]，并且不同孕前BMI的孕妇过度增重对其GDM发病的影响不同^[10]。目前对于孕24周前增重对GDM发病的影响还尚未有定论，但是加强早孕期体重管理是降低GDM发病风险及控制巨大儿发生的重要措施是毋庸置疑的。

将两组孕妇按孕前BMI分组后发现，仅孕前体重正常孕妇，GDM组及非GDM组早孕期及孕12～24周增长差异有统计学意义，而孕12～24周体重变化反而表现出GDM组体重增加较非GDM组少，可能与孕妇在早孕期体重增长过度后，孕中期产检时及时给与饮食运动宣教干预有关。但孕前体重偏轻及超重肥胖人群在孕早期及12～24周的体重变化两组差异无统计学意义，可能与样本量不足有关。既往研究关于孕期体重的研究分组大多界定到孕28周^[2]。因我院糖耐量试验基本在孕24周完成，随即就对确诊GDM的患者进行了饮食运动管理并规律监测血糖，因此24周后GDM组孕妇体重增长明显下降，甚至部分孕妇出现短期体重负增长。因此本研究认为，观察GDM孕妇的体重变化，以孕24周作为切点更为适宜。本研究也发现，孕24周后GDM孕妇增重（3.9±2.9）kg较非GDM（6.6±2.3）kg增重明显减少，差异有统计学意义（P<0.05），按照孕前BMI进行分组，也均能够观察到差异存在统计学意义（P<0.05）。

进一步按照孕前BMI分组观察结果显示，非GDM孕妇其孕前偏轻组、孕前体重正常组及超重/肥胖组孕期总增重分别为（14.4±2.9）、（13.4±3.6）、（11.1±3.9）kg，基本符合IOM推荐的孕期增重适宜标准，与我们既往研究一致^[6]。而GDM孕妇这三组孕期总增重分别为（11.4±3.1）、（10.3±4.0）、（8.5±4.7）kg，除超重/肥胖的GDM孕妇增重符合IOM推荐外，孕前偏轻及孕前体重正常的GDM其增重均不足推荐值。进而观察各孕期增重可以发现，GDM的各组孕妇其孕24周后增重均低于孕12～24周，增重整体较孕中期减少。

有研究发现，孕期增重不足与新生儿低出生体重相关^[11]。因低出生体重儿与早产关系较为密切，故而本研究将早产的47例孕妇的信息排除后再进行分析，发现GDM患者虽然按照IOM标准其孕24周后体重增重不足比例较高，但未导致发生低出生体重儿比例显著增加，差异无统计学意义（P>0.05）。GDM对孕妇早产的影响还需进一步研究，工作中，为避免孕妇因孕期增重不足影响其妊娠结局，建議对于GDM患者应增加孕期产检次数，密切监测其血糖水平^[12-13]。同时GDM患者要按产检孕周及时到营养科就诊，随孕周调整其饮食摄入，避免孕妇出现盲目控制饮食，主食或优质蛋白质食物摄入不足、营养素缺乏、贫血、低蛋白血症及尿酮体阳性等问题。

我院妇产科与营养科合作，一直非常关注孕期体重管理，对GDM患者进行严格的饮食运动管理、血糖监测以及胎儿生长发育监测，同时对于孕前及早中孕期就存在GDM高危因素的孕妇提前给予饮食指导和宣教，对于非GDM患者，孕期体重及营养管理也是贯穿始终，孕晚期产检除了监测胎儿生长发育情况，还会监测血糖水平，并干预孕中晚期过度的体重增长，改善妊娠结局，降低妊娠并发症及巨大儿的发生。既往国内研究显示，50%～70%的孕妇孕期体重增加超过了IOM标准^[11，14]，本研究中24周后体重增长，非GDM组过度增长率为37.2%，GDM组过度增长率为16.2%，较既往研究更低。

目前对于孕期体重增重的指导普遍以IOM的2009版指南为依据，我国的妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）也是以上述指南为依据。但因为其数据是以白种人为研究目标，对于孕前BMI的划分也并不适用于我国，并且并未将GDM及其妊娠结果纳入考虑。本研究中孕妇尤其是孕24周后体重增长普遍低于指南中推荐的范围。按照指南中推荐的增长范围观察GDM组患者普遍没有达标，而观察两组孕妇其胎儿出生体重并未存在显著差异。因此，本研究考虑对于GDM患者的推荐体重增长范围应与非GDM孕妇有所区分，尤其是确诊GDM后孕妇的适宜体重增长范围，应综合考虑孕妇的妊娠结局、妊娠期并发症的发生及新生儿情况，来制定适宜增长范围，因此对于GDM的预防及确诊后控制管理的体重增重适宜范围还有待大样本进一步研究。◇

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Investigate Appropriate Weight Gain During Pregnancy of Gestational Diabetes Mellitus

ZHOU Xin¹，ZHANG Qing-ye¹，LIN Tong¹，ZHAO Xia¹，JIN Zhen-zhen²

（¹Nutritional Department，Beijing Jishuitan Hospital，Beijing 100035，China;²Ultrasonography Department，Beijing Jishuitan Hospital，Beijing 100035，China）

Abstract：Objective To study appropriate weight gain during pregnancy of GDM to provide scientific basis for prevention and management of GDM.Method A total of 700 pregnancy women from October 2018 to October 2019 were enrolled，and the weight during pregnancy，pregnancy outcome and neonatal weight of GDM were collected to analyze the weight gain during pregnancy compared with non-GDM women and standard gain value.Result There were differences between GDM and non-GDM women in age，pre-pregnancy BMI，family history of diabetes and weight gain during the each stage of pregnancy.Excessive gestation weight gain in the first trimester was associated with increased risk of GDM（OR=1.187，95%CI 1.090～1.293）.It was less of weight gain after 24 weeks gestation and total gain in GDM women compared with non-GDM，and it was different of the number of appropriate growth women，overgrowth women and insufficient growth women compared with standard gain value.There were differences between GDM and non-GDM women in gestation weight gain of first trimester and 12～24 weeks only in pregnancy women whose pre-pregnancy BMI normal，and it was different of the number of women in appropriate，excessive and insufficient growth compared with standard gain value.There were not differences among weight gain during the each stage of pregnancy in different neonatal weight group excluded pregnancy with preterm birth.Conclusion Strengthening the weight management during the early pregnancy is helpful to reduce the incidence of GDM.The weight gain after 24 weeks gestation of GDM women was less than non-GDM women and standard gain value.The suitable range of weight gain needs to be further studied.

Keywords：gestational diabetes mellitus（GDM）;gestation weight gain;pre-pregnancy body mass index