红细胞计数、血浆纤维蛋白原及血小板计数对急性肺栓塞危险度预测价值研究

谢五菊，赵展庆，王成存，陈 山，黎秋香，蔡林再，秦玉春

1.海南西部中心医院 呼吸与危重症医学科，海南 儋州 571700；2.海南医学院第二附属医院 呼吸与危重症医学科，海南 海口 570311

肺栓塞是临床常见急重症之一，多因静脉回流受阻，下肢深静脉血栓脱落后阻塞肺动脉主干、分支导致[1-6]。肺血管主干如阻塞超过50%可导致肺血管重构，管腔狭窄或闭塞引起阻力增加及肺动脉压超负荷，最终导致心输出量减少，甚至低血压休克，严重威胁患者生命安全[7]。早期诊治急性肺栓塞是改善临床预后的关键。多种实验室指标已被证实可用于急性肺栓塞的辅助诊断及预后评估，如D-二聚体、B型利钠肽、肌钙蛋白等[8]。近年来，有研究报道，红细胞计数、血浆纤维蛋白原、血小板计数异常也会参与到静脉血栓栓塞症，特别是急性肺栓塞的发生和发展中[9]。本研究旨在探讨红细胞计数、血浆纤维蛋白原及血小板计数对急性肺栓塞危险度的预测价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析海南西部中心医院自2014年1月至2020年6月收治的348例急性肺栓塞患者的临床资料。纳入标准：确诊为急性肺栓塞；年龄≥18岁；在我院接受完善治疗；临床资料完整。排除标准：合并急性心肌梗死，主动脉夹层，风湿性疾病，血液系统疾病，恶性肿瘤；入院前已接受抗凝、抗血小板治疗；近1周接受过输血。根据《急性肺栓塞诊断和治疗指南》[10]进行危险度分组，其中，低危组252例，中高危组96例。本研究方案符合《赫尔辛基宣言》要求。

1.2 研究方法 查阅资料，记录患者性别、年龄、既往疾病情况及实验室指标。实验室指标包括红细胞计数、红细胞比容、血红蛋白、平均红细胞血红蛋白含量、平均红细胞血红蛋白浓度、红细胞分布宽度、血小板计数、血小板体积分布宽度、平均血小板体积、大型血小板比率、血浆纤维蛋白原，均由我院检验科完成检测，仪器为贝克曼库尔特LH 750型全自动血细胞分析仪。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者红细胞计数、红细胞比容、血小板计数、血浆纤维蛋白原比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 急性肺栓塞危险度影响因素分析 红细胞计数、血浆纤维蛋白原、血小板计数是急性肺栓塞危险度独立影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 急性肺栓塞危险度影响因素分析

2.3 红细胞计数、血浆纤维蛋白原及血小板计数单项或联合检查预测急性肺栓塞危险度价值 红细胞计数、血浆纤维蛋白原、血小板计数联合检查预测急性肺栓塞危险度的受试者工作特征曲线下面积最大(P<0.05)，最佳cut-off值为0.31，敏感度、特异度分别为52.57%、70.12%。见表3，图1。

图1 红细胞计数、血浆纤维蛋白原、血小板计数单项或联合检查预测急性肺栓塞危险度受试者工作特征曲线

表3 红细胞计数、血浆纤维蛋白原及血小板计数单项或联合检查预测急性肺栓塞危险度受试者工作特征曲线分析

3 讨论

静脉血液瘀滞、内皮损伤及高凝状态是导致静脉血栓栓塞症发生的主要危险因素[11]。红细胞计数增大会引起红细胞比容及血液黏稠度上升，增加血栓形成风险，加重血栓负荷量，导致危险分层更高[12]。红细胞被证实可直接对血栓过程产生影响，机制如下：红细胞水平升高可刺激血液黏稠度呈非线性升高，刺激血小板向血管内皮，特别是损伤细胞方向聚集[13]；红细胞可通过激活腺嘌呤核苷二磷酸诱导血小板聚集，加快血栓形成；静脉血栓主要因血管内凝血激活和凝血酶介导纤维蛋白积聚而发生，红细胞能够在纤维蛋白网聚集后进入静脉血栓，在血栓中进一步抑制纤溶酶产生，下调纤维蛋白网通透性，提高血栓稳定性，使其不易在体内被溶解[14]；凝血酶活性、合成总量与红细胞水平升高呈正相关，红细胞水平升高常伴随凝血酶活性增强、血栓负荷量和稳定性提高，导致静脉血栓栓塞症或急性肺栓塞发生风险加大[15]。本研究中：两组患者红细胞计数、红细胞比容、血小板计数、血浆纤维蛋白原比较，差异有统计学意义(P<0.05)；红细胞计数、血浆纤维蛋白原、血小板计数是急性肺栓塞危险度独立影响因素(P<0.05)，而红细胞比容不是急性肺栓塞危险度独立影响因素(P>0.05)。这可能与样本量较少，红细胞比容相关性较弱或未知混杂因素影响有关。

本研究结果显示：中高危组血浆纤维蛋白原水平低于低危组(P<0.05)，这可能与中高危组血栓负荷更高、血浆纤维蛋白原被大量消耗有关。静脉血栓中纤维蛋白含量较高，其由血小板、白细胞、纤维蛋白围绕红细胞组成层状结构[16]。血浆纤维蛋白原是纤维蛋白前体物质和肝合成糖蛋白物质，内部由Aα、Bβ、γ多肽链连接组成，血栓形成时，血浆纤维蛋白原可在凝血酶催化下水解形成纤维蛋白，进一步诱导纤维蛋白单体形成纤维蛋白原纤维，原纤维侧向聚集产生无法溶解的纤维蛋白网并参与到静脉血栓的形成过程中[17]。有学者认为，危险度更高的急性肺栓塞患者往往存在更为严重的右室功能障碍，其下腔静脉压升高，肝淤血严重，血浆纤维蛋白原合成量降低[18]。还有研究报道，急性肺栓塞患者血浆纤维蛋白原水平降低的主要原因为血浆纤维蛋白原消耗量增加和右室功能障碍[19]。

本研究结果还显示：中高危组血小板计数低于低危组(P<0.05)，与血浆纤维蛋白原具有相同的变化趋势。其原因可能是血栓负荷量提高导致血小板被大量消耗。血小板体积较小，多在血液流动边缘附近聚集，这一区域更接近血管内皮细胞表面，血管损伤时，血管内皮细胞改变，暴露出内皮下基质蛋白，血小板快速出现，黏附聚集于受损的血管内皮细胞，导致血栓形成，这一过程主要受红细胞影响[20]。血小板的内皮细胞黏附和白细胞募集效应也已被证实在静脉血栓形成过程中发挥关键作用[21]。

本研究描绘的受试者工作特征曲线显示，红细胞计数、血浆纤维蛋白原、血小板计数联合检查预测急性肺栓塞危险度的受试者工作特征曲线下面积最大(P<0.05)，最佳cut-off值为0.31，敏感度、特异度分别为52.57%、70.12%，即3种实验室指标相结合能够更为准确地完成急性肺栓塞危险度分层。对于临床确诊的急性肺栓塞患者，如无法实施床旁经食道超声心动图、肌钙蛋白等检查时，可根据红细胞计数、血浆纤维蛋白原、血小板计数快速作出判断，如患者红细胞升高、血小板计数或血浆纤维蛋白原减少，特别是上述3种指标高于或低于最佳cut-off值时，应考虑危险度分层较高，加强监护及预防处理，从而达到改善临床预后的目的。

本研究存在一定不足：样本量较少，且属于单中心回顾性研究，无法避免选择偏倚；研究纳入的影响因素可能存在遗漏，难以完全排除混杂因素影响。

综上所述，红细胞计数、血浆纤维蛋白原、血小板计数是急性肺栓塞危险度的影响因素，均可用于急性肺栓塞危险度预测，且三者联合检查的预测效能高于单项检查。