浅谈慢性乙肝的抗病毒治疗

刘祖春

不同情况的抗病毒策略

1.看病毒载量。以前对慢性HBV感染患者的治疗中，强调高病毒载量且肝功能异常（免疫清除期）时，应进行抗病毒治疗。随着对慢性乙型肝炎认识的不断深入及临床经验的积累，最近国内外指南建议血清HBV-DNA阳性的慢性HBV感染者，若肝功能谷丙转氨酶（ALT）持续异常，且排除其他原因导致的谷丙转氨酶升高，就建议抗病毒治疗。病毒载量越低，抗病毒治疗效果越好。

2.出现肝硬化趋势或肝硬化。无论病毒载量高低，抗病毒治疗对延缓病情发展具有重要意义。虽然不能完全阻止肝癌的发生，但至少可能延缓或者减少其发生。

3.伴有脂肪肝或其他慢性肝病者。对这部分人群是否进行抗病毒治疗，目前尚无确切资料。建议行高敏HBV-DNA检测，同时行肝脏病理检查，对指导抗病毒治疗具有一定意义。

4.出现乙肝相关肝外表现。相关肝外表现是慢性乙型肝炎活动的表现之一，必要时可行肝穿刺活检判断病情。如果条件不允许，结合患者情况，也可考虑选择抗病毒治疗。

肝功能正常的慢性HBV感染者的抗病毒治療

1.B超提示肝脏回声增粗。肝脏B超提示肝脏回声增粗，伴有或不伴有脾脏增大的慢性HBV感染的患者，建议行肝穿刺病理检查或者进行抗病毒治疗。

2.已发生肝纤维化。肝脏弹性检测发现有纤维化表现，建议行肝穿刺病理检查或者进行抗病毒治疗。

3.有肝硬化表现。肝脏B超、CT或者磁共振（MRl）发现肝包膜改变等肝硬化表现者，建议进行抗病毒治疗。

4.40岁以上的患者。慢性HBV感染，即使肝功能正常，但随着年龄增长，肝脏组织炎症及纤维化程度也逐步增加，尤其是高病毒载量患者。有研究显示，年龄大于40岁，肝功能正常的慢性HBV感染者，肝穿刺病理检查发现20%～30%的患者已经出现不同程度炎症及纤维化，这些患者要考虑抗病毒治疗。

5.肝脏出现病理学异常。慢性乙型肝炎肝组织病理学分级分期≥2，或者出现局灶、片状或者弥漫炎性改变，甚至不同程度坏死，即使肝功能正常，也应积极抗病毒治疗。

特殊人群的抗病毒治疗

1.使用免疫抑制者。使用免疫抑制剂，包括糖皮质激素、化疗药物、免疫抑制生物制剂等的慢性HBV感染患者，无论肝功能是否正常，或病毒载量高低，均建议进行抗病毒治疗，甚至在乙型肝炎恢复期也要预防性抗病毒治疗。

2.年龄较轻者。对年龄较轻者，从影像学、病理学及其他相关检查未发现异常，建议定期随访，一旦发现从免疫耐受期发展到免疫活动期，应及时进行抗病毒治疗。

3.有肝癌家族史者。从生化学、影像学、病理学及其他相关检查未发现异常，但有乙型肝炎、肝癌家族史，特别是30～40岁的患者，积极抗病毒治疗可使患者获益。

4.其他需抗病毒治疗的情况。如孕妇高病毒载量，在孕24～28周进行抗病毒治疗，对阻断HBV母婴传播具有重要意义。