高血压与心率

周洁

高血压的发病率在不同国家、地区和种族间都有差别。但总的来说，发病率及血压水平均随年龄增加而升高。高血压在我国北方高于南方，华北和东北属于高发区，沿海高于内地，城市高于农村，高原少数民族地区患病率较高。2002年原国家卫生部组织的全国27万人群营养健康状况调查显示，我国18岁以上成人高血压患病率达18.8%，但治疗率及控制率仍然很低。

高血压的主要危害

1.对心脏的影响。长期高血压可能造成动脉粥样硬化，引起冠心病，导致心绞痛、心肌梗死等心脏事件。此外，长期高血压可使心肌负荷增加，进一步发展导致冠状动脉血流储备下降，特别是氧耗量增加导致心肌缺血，刺激心肌细胞和间质纤维化，引起高血压性心脏病，发生心力衰竭。

2.对脑的影响。长期高血压可导致脑动脉硬化，引起血栓形成，造成脑卒中。脑出血和脑梗死是高血压脑损害最常见的并发症。

3.对肾脏的影响。长期高血压可导致肾动脉硬化、肾小球损伤、肾脏萎缩，引起肾功能不全，严重者可导致肾功能衰竭、尿毒症。

4.对眼的影响。高血压可导致眼底动脉硬化，引起视野缩小、视乳头水肿、黄斑病变、眼底出血等并发症。

高血压大多起病比较缓慢，缺乏特异性临床表现，导致诊断延迟。一般在测量血压或发生心、脑、肾脏等并发症时才被发现。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状。典型的高血压头痛在血压降低后可消失。高血压患者还可出现受累器官的症状，如胸闷、气短、心绞痛及多尿等。

高血压的主要发病因素

高血压分为原发性高血压即高血压病和继发性高血压。原发性高血压占高血压的90%以上，是多因素（主要是遗传和环境因素）相互作用的结果。

1.遗传因素。高血压具有明显的家族聚集史，高血压的遗传因素可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传两种方式。

2.环境因素。吸烟可以使交感神经末梢释放去甲肾上腺素增加，使得血压升高，同时通过氧化应激导致血管舒张受到影响而使血压升高。饮食习惯不良，如高蛋白饮食、高钠饮食、饮酒等，以及精神应激，长期精神紧张及噪声环境中患高血压的比例升高。

3.其他因素。体重增加、睡眠呼吸暂停低通气综合征及某些药物，如避孕药、非甾体类抗炎药及甘草等，都可以导致高血压的发生。

继发性高血压指确定的疾病和原因引起的血压升高，在高血压中所占比例不到10%。继发性高血压常见于原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾血管性高血压等。

正常成年人安静时的动脉血压收缩压为90～140毫米汞柱，舒张压为60～90毫米汞柱。临床医学确定，安静时收缩压超过140毫米汞柱或者舒张压持续超过90毫米汞柱，即可认为是高血压;如舒张压低于60毫米汞柱或收缩压低于90毫米汞柱，则认为是低血压。高血压患者根据心血管危险分层分为低危、中危、高危和极高危。

心率是导致血压升高的重要因素

高血压的发生一般有两个因素，心率因素和血管外周阻力因素，其中一个因素发生异常，血压就会增高。

在高血压的形成和维持过程中，交感神经活动亢进起了极其重要的作用。长期处于应激状态，如驾驶员、飞行员、医师、会计师等职业者，高血压患病率明显增高。原发性高血压患者中，40%循环儿茶酚胺水平升高，肌肉交感神经冲动增强，血管对去甲肾上腺素反应增强，心率加快。

高血压患者在初发高血压时，神经调节失去平衡，交感神经过度兴奋，表现为心率加快，心肌收缩力加强，使心脏排出量增加，血压上升。所以心率是反映交感神经兴奋性的一个重要指标，也是导致血压升高的重要因素。由于血压和心率都受交感神经的影响，血压和心率之间有一定的关系，主要表现为心率对血压的影响。心率对血压的影响可分为以下几种情况。

1.心率少于40次/分时，由于心臟舒张期延长，心室内血容量增加，收缩期缩短，导致心脏向主动脉输出的血量减少，外周动脉血量不足，血压降低。

2.心率在60～100次/分为正常心率，在精神过度紧张、情绪激动等情况下，交感神经兴奋导致心率加快和血管收缩，大动脉流向外周流动的血量增多，血压升高。

3.心率超过180次/分时心率过快，舒张期过短，心室内血量不足，向主动脉的血液输出量减少，外周动脉血流量不足，血压下降。

心率与高血压常常互为因果，即心率过快，发生高血压的风险就更高;血压高也会造成心脏功能的损害，从而使心率加快。高血压患者心跳越快，出现心肌梗死、脑卒中等心脑血管不良事件的风险就越高。

心率加快可使血管内的血流加速、血压增高，引起血管内膜受损，损伤处出现脂质沉着，引起动脉硬化和脂质斑块形成。又因为心率加快、心肌收缩加强，容易引起心脏左心室肥厚;而左心室肥厚的高血压患者猝死率明显增加。因此，高血压患者的心率可以作为心血管意外事件及死亡的预测指征。心率快时容易发生高血压，且好发于中青年患者，以舒张压增高为主。过快的静息心率是冠心病病情评价和预后判断的敏感而特异的指标，超过90次是冠心病的独立危险因素。60岁以上的人心率每增加5次，冠状动脉事件的发生率增加1.14倍。

心率达标成为降压新理念

高血压人群的逐年增多，给我们敲响了警钟，控制好血压是身体是否健康的一个主要指标。控制高血压的主要措施是服用降压药。其基本应用原则是从小计量开始，优先选择长效制剂，联合用药及个体化。目前一般主张血压控制目标值应<140/90毫米汞柱。糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定合并高血压的患者，血压应控制在<130/80毫米汞柱。世界卫生组织列为首选的降压药有5大类。①利尿降压药;②β1受体阻滞剂;③钙离子拮抗剂;④血管紧张素转换酶抑制剂（包括血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）;⑤α1受体阻滞剂。这五类药物均具有良好的降压作用，且在适当的剂量下具有相似的降压效果。

目前降压的新理念已经从高质量降压达标转变为心率达标，心率变异将成为降压治疗新靶点。高血压患者心率和血压指标同样重要，要像关注血压一样关注心率增快。心率下降后，血压会自然下降，特别是舒张压。对于中青年高血压患者，一般选用β受体阻断剂，或者α、β受体阻断剂同时阻断治疗，比如阿罗洛尔、倍他乐克或比索洛尔等，这些药物都对心率增快合并高血压的患者有非常好的疗效。