以助产士为主导的分娩镇痛管理对高龄初产妇第二产程时长、疼痛程度及产后盆底功能的影响

郑州市第七人民医院（450000）吴梦歌 何留品 冯露平

高龄初产妇在临床上一般被定义为年龄在35岁以上第一次进行分娩的产妇。高龄初产妇因其年龄的增长致使其阴道弹性、骨骼灵活性及体力等个方面不如适龄产妇，易导致难产的发生。目前临床上针对高龄初产妇多以围术期瑞芬太尼静脉自控镇痛为主，可改善其生产过程中的疼痛程度，但可能引起盆腔脏器脱垂的发生[1]。研究[2]表明，以助产士为主导的分娩镇痛管理干预高龄初产妇，可改善其生产产程时长，调控母婴结局。本研究旨在探究以助产士为主导的分娩镇痛管理对高龄初产妇的临床应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年8月～2020年8月126例高龄初产妇为研究对象，依据疼痛管理的方法不同分为瑞芬太尼组和联合干预组。瑞芬太尼组63例，年龄35～41岁，平均为（38.46±2.13）岁；孕周38～42周，平均为（40.25±1.12）周；新生儿体重2.5～4kg，平均为（3.25±0.13）kg。联合干预组63例，年龄35～41岁，平均为（38.37±2.11）岁；孕周38～42周，平均为（40.15±1.03）周；新生儿体重2.5～4kg，平均为（3.25±0.12）kg。两组基线资料经比较无差异，组间可比（P＞0.05）。纳入《妇产科学(第9版)》[3]足月妊娠的诊断标准，年龄35～41岁。排除经产妇，盆腔脏器脱垂史等。本研究经我院医学伦理委员会审核并给予批准。

1.2 方法

1.2.1 瑞芬太尼组 给予围术期瑞芬太尼静脉自控镇痛。宫口开3cm，初产妇产程进入活跃期，经其静脉将注药泵（南通爱普医疗器械有限公司）连接，并在注药泵内配置50mL0.9%生理盐水以及1mL瑞芬太尼，将背景剂量设置为0.02μg·kg-1·min-1(5～6mL)，设置瑞芬太尼自控镇痛剂量及自控剂量10～20μg（0.5～1.0mL），时间为3min。

1.2.2 联合干预组 在瑞芬太尼组基础上给予以助产士为主导的分娩镇痛管理。①发放健康教育知识手册，对初产妇及家属讲解分娩疼痛相关知识，包括引起分娩疼痛的原因，对母婴的影响，以及与助产士取得良好配合度的重要性等。②使用视觉模拟评分量表（VAS）评估产妇潜伏期（T0）、活跃期（T1）、加速期（T2）、最大加速期（T3）、减速期（T4）疼痛程度，T0期3h/次，T1期2h/次，T2、T3、T4期30min。③对于中度疼痛（即VAS评分不大于5分）的初产妇应予以非药物镇痛，其方法为有压迫法、心理干预、穴位按摩、拉玛泽呼吸减痛法等，根据初产妇的实际情况选择1～2种，若镇痛不明显，选择合适的药物进行镇痛处理。

1.3 观察指标 VAS评分评估两组在T0、T1、T2、T3、T4的疼痛程度，分数0～10分，分数越高表示疼痛系数越高。ICIQ-SF量表评估产后压力性尿失禁(SUI)。POP-Q评估盆腔脏器脱垂情况。麦澜德B4 PLUS型盆底康复生物刺激反馈仪测定盆底肌电，比较盆底肌电图异常情况。Phiplis U22超声诊断仪测定盆底超声异常情况。

1.4 统计学方法 依据SPSS23.0统计学软件给予数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，以t检验，计数资料用%表示，以X2检验。P＜0.05为有显著差异。

2 结果

2.1 疼痛程度 联合干预组在T0、T1、T2、T3、T4时VAS评分水平均低于瑞芬太尼组（P＜0.05），见附表。

附表 两组疼痛程度比较（±s,分）

附表 两组疼痛程度比较（±s,分）

组别 T0 T1 T2 T3 T4瑞芬太尼组(n=63) 4.45±0.49 5.51±0.45 6.35±0.51 7.11±0.53 7.75±0.69联合干预组(n=63) 3.56±0.43 4.79±0.56 5.76±0.62 6.17±0.64 7.06±0.71 t 10.8359 7.9549 5.8333 8.9788 5.5317 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

2.2 产后盆底功能 联合干预组产后盆底功能异常率3.17%（2/63）低于瑞芬太尼组的9.52%（6/63），差异显著（P＜0.05）。

3 讨论

高龄初产妇由于其年龄偏大，阴道弹性、骨骼灵活度以及整体体力等不如适龄期产妇，在生产的过程中会造成分娩时间过长，难产率增加，而且在分娩时甚至造成产道撕裂，出现大出血。现临床上多采用围术期瑞芬太尼静脉自控镇痛可改善高龄初产妇生产期间的疼痛，但对于母婴结局的改善效果较不理想。研究[4]表明，以助产士为主导的分娩镇痛管理可改善高龄初产妇的盆腔功能，缓解生产时的疼痛程度。

高龄初产妇由于尿道结缔组织弹性下降，致使尿道的关闭功能异常，最终导致SUI的发生。围术期通过应用瑞芬太尼进行静脉自控镇痛，可快速起效，发挥镇痛作用，但由于产妇的情绪亦影响产程，致使产程延长，导致会阴侧切、产钳助产的发生。以助产士为主导的分娩镇痛管理通过对高龄初产妇及其家属早期进行分娩前分娩疼痛管理的相关指导，为产妇提前打好预防针，打消产妇的焦虑恐惧心理；且做好疼痛评估，便于后续助产士以及专科医师能及时掌握疼痛程度，快速对产妇的镇痛方案作出判断；并且拉玛泽呼吸训练通过对产妇全身肌肉的放松，便于阴道肌肉的松弛，缓解产程疼痛；利于胎儿分娩，降低因产程过长对尿道支撑结构及膀胱颈的破坏及对盆底肌肉、韧带、筋膜的过度牵拉，避免尿道周围结缔组织损伤，降低SUI和盆腔脏器脱垂的发生[5]。研究发现联合干预组在T0、T1、T2、T3、T4时VAS评分水平低于瑞芬太尼组；产后盆底功能异常率较瑞芬太尼组低，无差异，表明两种方案对高龄初产妇的盆底功能均未引起明显变化，安全性较高，以助产士为主导的分娩镇痛管理可调控高龄初产妇生产期间的疼痛程度，不增加盆底功能异常的风险。

综上所述，以助产士为主导的分娩镇痛管理通过对高龄初产妇进行分娩前产程疼痛教育，缓解产程疼痛，安全性较高，疗效优于围术期瑞芬太尼静脉自控镇痛干预，值得临床推广应用。