“穿针器技术”徒手植入交锁髓内钉远端锁钉

罗能，蒋锡昌，许自力，徐勇强

(湖南师范大学附属第一医院(湖南省人民医院)骨二科， 长沙 410005)

交锁髓内钉固定已成为胫骨骨折、股骨骨折等长骨骨折的治疗首选，其治疗范围也从长骨干骨折延伸至干骺端[1-6]。无论是简单骨折还是粉碎性骨折，应用髓内钉固定具有较高的愈合率和良好的功能结果，但是困扰骨科医生的主要问题之一是远端锁定孔难以瞄准锁定。为了提高精度，缩短手术时间和减少辐射，目前已经开发了许多不同的技术和设备，如改良机械辅助瞄准技术[7]、电磁导航技术[8]、徒手锁钉技术[9]以及机器人辅助技术[10]等。目前盲锁技术要求高，不仅要求手术医生经验丰富，而且需在透视下操作，增加了术者受辐射时间[11]。如何减少术者在徒手植入锁钉过程中受辐射量，至今相关临床研究仍在进行。作者分析了远端锁钉瞄准失败的原因，并受到穿针器的启发，创新性采用一种无辅助无辐射徒手快速植入远端锁钉技术—“穿针器”技术，以容易穿过远端锁钉的克氏针作为“穿针器”，引导瞄准远端锁定孔并植入螺钉，现将初步应用结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2016年8月至2019年4月我科收治股骨及胫骨骨折患者137例，其中男性96例，女性41例，年龄19～84岁，平均(56.2±3.5)岁。均为骨干骨折，其中股骨骨折54例，胫骨骨折83例。均行骨折闭合复位髓内钉内固定术，术中应用“穿针器”技术行髓内钉远端锁钉植入。排除逆行股骨髓内钉固定的病例。

1.2 手术方法

常规置入导针、扩髓及置入髓内钉后，应用C臂机对股骨或者胫骨远端进行前后位及侧位透视，确定髓内钉位于髓腔内。连接髓内钉远端锁定孔的瞄准臂，无须应用压杆装置进行髓内钉远端压杆。应用瞄准臂确定锁定孔的体表进针点，用直径2.0克氏针从进针点垂直髓内钉指向股骨或胫骨皮质。股骨骨折患者应用克氏针触碰股骨前、后缘，根据先前侧位透视结果判断髓内钉远端锁定孔在股骨前后径上的位置，在前后径上偏前或者偏后处作为进针点，克氏针钻破外侧骨皮质；胫骨骨折患者可根据侧位透视片直接在体表估计出外侧骨皮质进针点，用骨锤将克氏针锤击入骨髓腔。再次行侧位透视，判断克氏针与髓内钉远端锁定孔的位置关系，克氏针可能位于锁定孔内或者锁定孔的前、后方，进针点靠前或靠后。如进针点靠前，则将克氏针拔出至刚穿破外侧骨皮质，调整进针方向，指向后方再锤击可穿入锁定孔；如进针点靠后，则进针方向指向前方。当克氏针进入了锁定孔， 提示 “穿针器” 置入成功。经1～2次调整后， 侧位透视确定1枚克氏针位于远端锁定孔内， 必要时行前后位透视予以确认 (图1)。如透视见克氏针严重弯曲，则用电钻将克氏针穿破远端内侧皮质及皮肤，将克氏针尾端剪短呈尖角，从内侧方拔出克氏针至其尾端进入髓内钉锁定孔内，再重新穿破外侧皮质。充当“穿针器”作用的克氏针置入成功后，尖刀沿着克氏针尾刺破外侧皮肤，内径4.5 mm的导向套筒穿过克氏针后，助手维持导向套筒的方向与位置，拔除直径2.0克氏针，改用4.0克氏针进导向套筒钻孔。再次透视，确定4.0克氏针穿过髓内钉远端锁定孔，拧入锁定螺钉。

图1 “穿针器技术” 操作步骤 (a.应用2.0克氏针穿破皮肤指向远端锁定孔， 侧位片示远端锁定孔不是标准圆， 克氏针位置稍近于锁定孔， 且进针方向需朝下进行调整； b. C臂机无须移动， 另行钻入1枚2.0克氏针， 钻破外侧骨皮质，可见第2枚克氏针指向锁定钉孔； c. C臂机下对克氏针方向进行微调； d.调整后将克氏针锤击进入； e.再在另一个远端锁定孔的皮肤进针处平行插入1枚克氏针，侧位透视见第1枚克氏针植入成功； f.微调后2枚克氏针均成功植入；g.沿着原2.0克氏针的轨迹，更换4.0克氏针钻入；h.螺钉拧入后，侧位透视确定植入成功；i.正位透视确定植入成功)

2 结 果

本组137例患者均成功应用“穿针器”技术置入髓内钉远端锁钉，置钉过程中不需行正位透视。胫骨骨折患者行髓内钉固定的手术时间为53～75 min，平均(65.3±10.7)min；股骨骨折患者行髓内钉固定时间为62～84 min，平均(73.9±13.1)min。本组远端2枚横行锁定螺钉置入时间(从克氏针刺破皮肤开始至透视明确2枚螺钉正确拧入)为5～16 min，平均 (11.5±1.8) min。根据C臂机记录累计透视时间为8.3～21.6 s， 平均(11.3±2.5)s。137例患者均获随访，随访时间6～12个月。随访期间，所有患者均未出现远端锁钉断裂、拔出，切口感染以及骨折等不良事件。

3 讨 论

目前，虽然已经出现如施乐辉的“SURESHOT Distal Targeting System”电磁导航等这样精准的导航系统进行髓内钉远端锁钉植入[12-13]，且电磁导航精准，但是较为昂贵，部分设备为一次性耗材[14]，因此许多创伤骨科医生仍然只能应用国产传统髓内钉器械进行操作。而传统髓内钉器械为机械瞄准臂辅助钻孔置钉，存在远端锁定钉难以准确瞄准的情况。并且在将来很长一段时间内，国内大多数医院仍然需要应用徒手锁定技术进行髓内钉远端锁钉植入，因此远端锁钉徒手锁定技术是创伤骨科医生必须掌握的技术。

目前常规应用的远端锁定盲锁技术可以称为“同心圆”技术[15]。该技术要求在钻孔前反复调整C臂机至一个较为理想的位置，在该位置透视下可见髓内钉远端锁定孔呈现为一标准的圆形。然后在透视监视下反复调整电钻方向，将电钻垂直于圆心钻入。在这个过程中存在两个问题：一是手术医生操作时需要全程暴露在辐射下。虽然吸收的辐射量相对较小，并且按照平方反比定律，成像发射器和收集器之间的辐射能量，距离越远消散越快，但仍然存在累积辐射暴露的风险。理论上距离发射器1.8 m以外为安全距离[16]，但对于主刀医生来说，往往需要在辐射区内持续进行钻孔操作，即使有铅衣等进行防护，但主刀医生的手仍然无法防护，研究表明这也将极大地危害主刀医生的健康[17]。另外，“同心圆”远端盲锁技术存在着较长的学习曲线，需要多次操作后才能瞄准锁定孔，既延长了手术时间，又增加了辐射暴露。另一个问题就是需要反复调整笨重的C臂机至一个较为理想的位置，以保证透视下可以见到一个标准的圆形，不仅浪费了手术时间，也可能因为C臂机反复调整导致术中污染[18]。从前后位至侧位，从斜位到正位，为了调整出标准的圆形，反复摆动C臂机可能污染到无菌区域。此外，在标准侧面透视时，图像增强器与接收器之间通常较为狭窄，钻孔过程中手术医生的手及电钻更容易接近有菌区域而受到污染。而理想的髓内钉远端锁钉植入技术，应该尽量减少辐射暴露及手术时间[19]。本组应用“穿针器”技术，先钻入1枚相对容易置入的克氏针，然后在克氏针的引导下钻孔，仅需要5～7次侧位透视即可植入2枚远端锁钉，透视时可退出手术室避免辐射，减少辐射暴露和手术时间，同时无须反复调整出标准侧位及标准圆，避免在调整C臂及钻孔过程中污染无菌区域。

本组应用的“穿针器”技术受到生活中缝纫针穿线的启发：穿针器很容易穿过缝纫针的针眼，然后在穿针器引导下再将缝线轻松穿过缝纫针。术中直径2.0克氏针充当了“穿针器”的作用。克氏针尖端较钻花细，容易钻入较小的空间，同时又具有高硬度钢钻花所没有的柔韧性，能屈曲、折弯而不断裂，并有一定的强度，不会因为尾部受锤击而大幅度弯曲。因此，在克氏针钻破外侧骨皮质后，即使进针点与远端锁定孔的内、外侧不在同一直线上，通过锤击，克氏针也能轻微屈曲地穿过外侧骨皮质及远端锁定孔。最后，克氏针成本较低，属于消耗品，并不增加患者的经济负担。交锁髓内钉远端锁钉的钻花常为高硬度钢制成，直径一般为4.0 mm，尖端由于反复使用往往不锋利，要钻入直径相差不大的远端锁定孔，对进针点、进针方向的准确性要求远高于直径2.0的克氏针。而2.0克氏针不需要精确的进针点，仅通过调整进针角度就能轻松进入远端锁定孔，起到引导作用。

直径2.0克氏针穿过远端锁定孔后，如果外侧骨皮质进针点不够理想，导致克氏针弯曲程度较大，则可通过“进-出-进”的步骤，将克氏针从内侧皮肤穿出，剪断克氏针尾端使之锋利后，向内侧拔出至尾端进入外侧皮质内，克氏针弹性回复变直后，再从内侧向外侧穿出，这样就获得了满意的穿针轨迹。然后再沿着克氏针套上导向套筒，钻入4.0克氏针，钻孔后植入螺钉。需要注意的是，由于助手把持导向器不稳而可能出现微小偏差，使用钻花可能因为偏差而出现钻孔失败，甚至有钻花断裂的可能。使用4.0克氏针取代钻花，因其尖端锋利，不易从细小的进针孔滑出，同时锥形的尖端有利于进针方向的调整，更不会出现断裂的情况。在克氏针进入外侧骨皮质，调整好进针方向后，应锤击置入克氏针而不是应用电钻钻入克氏针。锤击克氏针可以较好地控制进针方向，即使在进针点存在较大偏差的情况下，锤击克氏针尾也可使克氏针产生轻微弯曲以进入远端锁定孔，而电钻钻入时旋转的力量可能改变克氏针进针方向，导致进针失败。

Finelli[15]也对徒手植入远端锁定钉进行了改良，改良后即可采用单纯正位片进行远端锁钉的徒手植入。Finelli技术要求髓内钉远端在前后位及侧位上均应位于髓腔中间，然后需要一个标准髓内钉正位片，其上可以看到髓内钉远端锁定孔的凹陷是左右对称的。最后在透视下，估计出外侧骨皮质的中点处进针，通过抽动髓内钉内的导针判断钻花是否位于锁定孔内。通过该技术，每枚螺钉置入成功所需时间平均为3.8 min，但是该技术统计的置钉时间不包括调整C臂机角度所花费的时间。国内许新忠等报道了应用“鸳鸯针”徒手瞄准技术植入远端锁定螺钉，与本技术有相似之处，均是采用克氏针替代钻花进行钻孔。不同之处在于“鸳鸯针”徒手瞄准技术是应用直径2.0的克氏针作为参照物，辅助3.5克氏针钻入远端锁定孔，2.0克氏针并不要求在远端锁定孔内，置入直径3.5的克氏针时，更需要手术者有较好的空间定位感以及本体感觉。而“穿针器”技术要求将直径2.0的克氏针穿过远端锁定孔，利用远端锁定孔在股骨或者胫骨长轴上的位置不会因为髓内钉主钉变形而产生改变，用瞄准臂确定皮肤进针点，再用2.0克氏针作为引导，必要时通过“进-出-进”的方式修改骨外侧皮质进针点，无须反复练习及较好的空间定位感即可获得较高的植入成功率。应用“穿针器”技术植入远端锁钉的过程中，极少甚至不需正位的影像，也无须将C臂机摆出与髓内钉远端锁定孔绝对垂直的“同心圆”状态。无论患者的体位是仰卧位还是侧卧位，均适合应用该技术。应用“穿针器”技术植入远端锁钉，全程使用克氏针进行钻孔，不宜应用钻花进行钻孔，否则有钻花断裂在体内的风险。

当然，“穿针器”技术仍然存在一些不足。由于是通过调整进针方向使克氏针进入锁定钉孔，因此存在远端动态锁定孔植入螺钉与髓内钉主钉在前后位上不垂直的情况，由此可能造成术后不能进行“动力化”操作。另外，应用克氏针替代钻花进行钻孔，克氏针可能因为形变而致进针轨迹为曲线，导致在拧入螺钉时螺钉从内侧皮质穿出困难。这种情况下需重复钻孔，扩大了内侧骨皮质出针点的面积，从而影响了交锁髓内钉远端锁定效果。

传统远端锁定瞄准依靠瞄准臂，需要进行压杆纠正髓内钉形变，这要求髓内钉形变要在可控范围内，但髓内钉置入髓腔后形变的范围往往较大[20-21]，这是目前大部分国产髓内钉远端瞄准技术不能满足临床需要的重要原因。而电磁导航技术设备昂贵，同时也需要时间来进行设备的安装及调试。今后可能会有更多的导航方式行远端锁钉植入[22]。而使用“穿针器”技术，术者无须暴露在透视辐射下操作，仅通过调节进针方向以及通过克氏针延伸的触觉辅助，即可快速找到通道，成功植入髓内钉远端锁钉。该技术不需要高质量的影像条件，无须进行压杆调试，更不需辅助设备，因此，特别适合基础医院应用。