腹腔镜左肝外叶切除联合胆道镜断面胆管取石治疗左肝内外胆管结石

陈平平，张震生，郑进方，武金才，唐荣，章家超，曾勇超，李梦婷

(海南省人民医院/海南医学院附属海南医院肝胆外科, 海南海口 570311)

肝胆管结石是一种临床多发病、常见病[1]，因解剖原因以左肝胆管结石为多见，常常同时合并不同程度的肝纤维化或萎缩(肝萎缩肥大综合征)，治疗以解剖性肝叶肝段切除术作为首选[2]。随着腔镜器械及技术的发展，腹腔镜肝切除术治疗肝胆管结石病得到广泛开展，腹腔镜联合胆道镜的双镜联合手术治疗肝内外胆管结石的优越性已有相关报道[3]。腹腔镜左肝外叶切除是腹腔镜肝切除入门术式，相对于腹腔镜其他肝切除手术简单、安全[4]，也是基层医院能够迅速掌握及普及的一种术式。我科于2015年开展此类双镜联合手术。本文回顾性分析76例左肝内外胆管结石患者的临床资料，分别行腹腔镜半肝切除术及腹腔镜左肝外叶切除联合胆道镜断面胆管取石术，分析比较两种治疗方法的临床效果，探讨其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我科2016年1月至2018年12月收治的76例左肝内外胆管结石手术患者的临床资料。纳入标准：①临床特征结合影像学等辅助检查明确左肝内外胆管结石诊断(图1)，患者有反复胆道感染发作病史，左肝外叶伴有不同程度的肝纤维化或 (/并)萎缩 (图2)， 左肝内叶局部无明显肝纤维化及萎缩；②具备手术指征及手术条件；③能配合随访。排除标准：①合并严重的肝纤维化和门脉高压症或肝功能失代偿期(Child-Pugh C级)；②合并肝、胆道恶性肿瘤；③存在严重的左内叶纤维化并萎缩。

图1 CT平扫示左肝胆管结石

图2 左外叶纤维化并萎缩

根据治疗方法不同分为两组：行腹腔镜左肝外叶切除联合胆道镜断面探查取石术治疗的36例患者为观察组，男20例，女16例；年龄31～77岁，平均(54.70±23.10)岁。其中，左肝内胆管结石9例，左肝内胆管结石合并胆总管结石27例。合并黄疸11例，胆道感染病史15例，胰腺炎6例，既往有胆道手术史21例。行传统腹腔镜左半肝切除术的40例患者为对照组， 男22例， 女18例； 年龄30～79岁，平均(55.21±24.50)岁。其中，左肝内胆管结石12例，左肝内胆管结石合并胆总管结石28例。同时合并黄疸13例，胆道感染病史17例，胰腺炎8例，既往有胆道手术史24例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

均采用气管插管全身麻醉，术前禁食12 h，禁饮4 h。

1.2.1 观察组

①操作孔布局：分腿位，五孔法，原则上沿拟切除病灶呈扇形分布布孔，脐下纵向穿刺，置入10 mm Trocar为观察孔，建立气腹，压力为11～13 mmHg。脐平面右侧8～10 cm置入12 mm Trocar，剑突下靠右侧3 cm置入12 mm Trocar(可用于肝切除后胆道镜胆总管取石)，此两孔为主刀操作孔。脐上平面左腹直肌旁(此孔可行断面胆道镜探查取石)及左腋前线分别置12 mm和5 mm Trocar各一个。常规在右侧肋缘下锁骨中线交点处穿刺，置入自制体外阻断带(可在体外操作，使用简单方便，阻断效果好)。②腹腔镜肝左外叶切除：探查腹腔及肝脏，常规切除胆囊，分离左肝周围粘连，超声刀直接离断肝圆韧带，游离肝与膈肌之间的粘连(图3)，游离镰状韧带、左侧冠状韧带及左三角韧带。超声刀沿肝圆韧带左侧1～1.5 cm夹闭离断肝实质(图4)。对于小于7 mm的脉管，用超声刀直接离断；对于直径稍大的脉管，用Hem-o-lok夹闭后离断。离断肝实质过程中，根据出血情况阻断0～3次。对于左外叶支肝动脉及左外叶支门静脉，用Hem-o-lock两端夹闭后离断,将肝左外叶肝实质全部离断至仅剩格列森氏鞘(Glisson鞘)内的胆管及肝左静脉。肝左静脉用4号线结扎一次，大号Hem-o-lok夹闭后切断。一般不使用切割闭合器。③胆道镜断面胆管探查网篮取石：在扩张左肝胆管用Prolene线缝合一针牵引，切开左肝管，取尽断面胆管可见的结石(图5)，从断面胆管置入胆道镜探查各支胆管 (左内叶胆管、 右肝管、 胆总管) (图6)， 打开胆总管。胆总管与断面胆管会师，采用网篮取尽各支胆管结石(图7)。胆道镜反复探查无结石残留后，胆总管一期缝合(免T管)，对难以确定是否结石残留者放置T管(≥F16)。用4号可吸收线缝合肝断面胆管(图8)，于肝脏创面及胆管缝合处放置腹腔引流管。

图3 分离肝膈面粘连

图4 超声刀行肝实质离断

图5 术中肝断面直接取石

图6 术中断面胆管胆道镜探查

图7 术中断面胆管网篮取石

图8 缝合断面胆管

1.2.2 对照组

分腿位，采用五孔法，布孔及肝周游离基本同腹腔镜左肝外叶切除术，并根据术中探查的具体情况适当调整布孔。常规切除胆囊，术前诊断胆总管结石者先打开胆总管进行探查，胆道镜网篮取尽胆总管及左肝管近端的结石。对于粘连较轻，第一肝门能够分离者，采用Glisson鞘内解剖法游离出左肝动脉及左门静脉，离断，据缺血分界线离断肝实质。对于第一肝门血管因反复炎症无法分离者，采用间断性Pringle法阻断。离断肝实质方法同上。左侧肝蒂及肝左静脉根部用Endo-GIA分别进行切割离断，至左肝完整移除。根据探查情况行胆总管一期缝合或放置T管，从T管注水，检测断面有无胆漏。确认无明显活动性出血及胆汁渗漏后，于肝脏创面及文氏孔放置腹腔引流管。

1.3 观察指标

记录两组患者手术时间、术中出血量、肛门排气时间、住院时间、术后结石复发率及住院费用等手术相关指标，比较两组术后并发症(胆瘘，胆道出血，胸腔积液，结石残留)发生率及实验室检查肝功能变化情况(第1,3,7 d谷丙转氨酶及胆红素)。

1.4 术后处理和随访

术后常规心电监护1 d，常规于术后1、3、7 d复查血常规及肝功能。围手术期常规给予抗感染、补液等治疗。观察腹腔引流液质与量的变化，1～3 d拔除腹腔引流管。术后4～6周后常规行T管造影，确认无结石残留后取出T管。术后每3～6个月进行肝胆彩超或CT平扫检查，随访截止于2019年12月31日。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 手术相关指标

两组手术相关指标见表2。观察组术中出血量、术后肛门恢复排气时间、术后住院时间及住院费用均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组手术时间及结石复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组手术相关指标比较

2.2 并发症及肝功能

两组患者术后并发症见表3。 观察组术后1例出现胆道一过性出血，经保守治疗痊愈；3例患者发生胆漏，经B超定位穿刺引流、保持引流通畅治愈；胸腔积液5例，积液量不多，积极治疗后吸收；结石残留3例，均于手术4周后行胆道镜取尽结石。对照组术后出血2例，经保守治疗治愈；4例患者发生胆漏，断面包裹性积液，经B超定位穿刺引流、保持引流通畅治愈；胸腔积液7例，其中5例胸腔积液(均为右侧)置管引流1～2 d拔除，其余2例吸收；结石残留2例，术后4周行胆道镜取尽结石。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组患者术后并发症比较

两组术后肝功能变化见表4。观察组术后第1、3、7 d谷丙转氨酶(ALT)及总胆红素(TBIL)水平变化较小，对照组则明显升高，肝功能受损较重；组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者术后肝功能比较

3 讨 论

肝胆管结石是胆道系统常见且难治性疾病，常见症状为高热、寒战、黄疸等，常合并有肝外胆管结石。肝胆管结石常因胆道梗阻或狭窄导致胆道反复感染而发展成局部肝脓肿、胆汁性肝硬化及门静脉高压症等，最终增加了胆管癌的发生率[4]，因此也被认为是一种良性但不能治愈的疾病[5]。因肝胆管解剖的关系，左肝胆管结石在肝胆管结石系统中最为多见，常常合并肝左外叶(Ⅱ、Ⅲ段)纤维化或萎缩，而左肝内叶(Ⅳ段)纤维化或萎缩并不常见，目前对于这种临床表现的发生机制尚不完全清楚[6-7]。近年来更多的学者发现：由于生活水平及医疗技术的提高，肝胆管结石能够早期发现，临床已表现为症状轻型化，范围局限化。我国流行病学调查结果显示[8]，当前Ⅰ型(区域型肝胆管结石)在肝胆管结石中比例最大，范围趋于局限化。进一步研究发现，肝胆管结石发病初期以Ⅰ型[9]最为多见，早期手术、清除结石、通畅引流后，患者胆道系统可恢复正常生理状态[10-11]。这些临床研究结果对于保留左肝内叶(Ⅳ段)提供了理论依据。因此，针对左肝胆管结石的临床治疗方式的选择显得尤为重要。肝内外胆管结石的外科治疗原则遵循吴金术教授的[12]24字原则：去除病灶，取尽结石，通畅引流，矫正畸形，防治复发，保肝保胆，并且在既往的基本原则[9]上增加了“保肝保胆”，要求尽量保留正常的肝胆结构及组织。近年来，越来越多的学者提出肝胆管结石在行手术前需对肝切除范围及病变区域进行精确定位，尽量保留有功能的肝组织，以预防肝功能不全的发生。要贯彻以上治疗原则，有学者提出合适、积极的治疗方法应是肝叶或肝段的精准切除[13]。随着腔镜技术的不断发展，腹腔镜及胆道镜在肝胆管结石手术中应用日益广泛，越来越多的临床研究显示，相对于开腹肝切手术治疗肝胆管结石，腹腔镜肝切手术创伤小，住院时间短，往往更容易被患者接受[3]。本研究采用腹腔镜左肝外叶切除联合胆道镜断面胆管取石治疗肝胆管结石患者36例(观察组)，并以同期行腹腔镜左半肝切除治疗的40例肝胆管结石患者作为对照组进行回顾性分析，探讨两种治疗方式的临床效果。

众多文献报道腹腔镜左半肝切除术后具有结石残留率较低的优点，是处理肝胆管结石的重要手术方法，但由于肝脏功能的重要性及解剖的特殊性，腹腔镜肝切除术目前仍被大多数外科医师认为是难度较大及风险较高的手术，对于基层医院更是难以开展。尤其腹腔镜半肝切除术，技术要求更高，风险及难度更大，目前仍处在不断探索发展中。腹腔镜半肝切除需进行肝门部脉管的解剖及结扎等，易出现大出血等情况，损害肝功能等[13]，导致患者肝功能不全甚至肝功能衰竭，最终可危及生命。肝内外胆管结石患者因反复炎症，第一肝门往往粘连比较致密，正常的解剖关系发生改变，很容易损伤第一肝门的肝蒂，增加出血风险及并发症风险，对肝功能不全患者并不适合。本研究中，对照组40例患者中有23例患者不能够解剖出第一肝门，从而不能游离出左肝动脉及门静脉左支，导致不能找到缺血分界线，增加了出血风险。而腹腔镜左肝外叶切除联合胆道镜断面胆管取石术手术操作相对简单、易行，同时具有创伤更小，恢复更快的特点。经左肝管断面胆管插入胆道镜探查，胆道镜转角难度并不大，与经胆总管探查相比，无明显差异[14-15]。众多学者[14]比较了腹腔镜下左肝切除经断面胆管和经胆总管胆道镜探查治疗肝胆管结石，两者在术中出血量、胆道镜探查时间、结石残留率、结石复发率等方面比较差异无统计学意义，并且断面胆管胆道镜探查网篮取石组在手术时间和住院时间上更具优势。本研究结果显示，观察组在手术出血量、术后首次肛门排气时间、术后住院时间及住院费用上均优于对照组(P<0.05)，但在手术时间及结石复发率方面未显示出明显优势(P>0.05)。半肝切除出血量较多，原因考虑为第一肝门因粘连无法分离，不能半肝阻断入肝血流，同时需切除更多的肝实质，也与左半肝切除对术者腔镜技术要求更高有关。而左外叶切除远离主要大血管，大部分不需要进行肝门阻断(常规预置体外阻断带)，所以出血更少。对照组住院费用更高的原因，考虑与患者住院时间延长，术中应用更多的一次性耗材有关(比如切割闭合器)。观察组一般直接缝合断面胆管，较少使用切割闭合器，因断面肝胆管内可能有结石残留，易导致切割闭合器在闭合时爆钉导致大出血[16]。两组手术时间及术后结石复发率比较无统计学差异。观察组手术可能在断面胆道镜网篮取石等方面花费时间较长，而对照组可能在第一肝门处理及断肝时处理出血花费时间较长，因而两组手术时间差异不大。两组患者术后胆道出血、胆漏、胸腔积液、结石残留等并发症的发生率比较，差异均无统计学意义。胆漏及胸腔积液经积极穿刺通畅引流后痊愈，胆道出血经保守止血治疗后均治愈，残留结石均于术后1个月行胆道镜再次取尽结石。相对于左半肝切除术腹腔镜左外叶切除结石残留率没有增加的原因，笔者认为主要是术中可通过胆道镜进入断面胆管直视患者肝胆管内部，胆道镜可以进入胆管各支，全面发现各支胆管结石，并通过胆道镜网篮途径取尽结石，同时胆道镜具有可以反复探查的优点，从而减少了结石的残留。术中超声辅助探查[17]可以明显减少结石的残留。观察组术后肝功能(ALT及TBIL)变化不大，肝功能损伤较轻，其原因考虑为：①保留了肝左内叶组织，大部分左内叶没有明显纤维化改变而具有功能，并且术后可以恢复其生理功能；②术中没有或很少进行肝门阻断，减少了肝脏的再灌注损伤。

腹腔镜左肝外叶切除联合胆道镜断面胆管取石术在确保病灶完全切除的同时，最大限度地对肝脏进行保护，可减少手术创伤，促使机体功能尽早恢复，体现了精准治疗的现代医学理念。同时因其具有技术难度要求相对较低，风险相对较小，临床易于开展的特点，被广泛应用于肝胆管结石的手术治疗。但其应用也有一定的局限性，对于以下几种情况及时调整手术方式行左半肝切除术或扩大半肝切除术是必要的：①肝左内叶实质有部分纤维化或不同程度萎缩或丧失功能者；②肝左叶胆管有癌变不能排除者；③术中发现肝左内叶胆管多发性结石且结石过大、难以取尽或取石困难者，术中胆道取石时出现胆道出血，不易控制，左肝胆管开口狭窄难以解除者。本研究为回顾性研究，样本量较少，可能导致统计结果上有一定偏倚存在。

综上，腹腔镜左肝外叶切除术联合胆道镜断面胆管取石术治疗左肝内外胆管结石是安全、有效、可行的，其术后并发症如胆道出血、胆漏、胸腔积液、结石残留等与腹腔镜左半肝切除手术相当，但在出血控制、住院时间及费用、胃肠道恢复时间、术后肝功能影响方面更具有优势。对于已掌握腹腔镜及胆道镜操作技术的医院，尤其是基层医院，在选择合适病例的前提下可积极行腹腔镜左肝外叶切除术联合胆道镜断面胆管取石术。