自体大隐静脉移植重建上肢血液透析通路

孙岩，王玉涛，张十一，吴学君

(1．山东第一医科大学附属省立医院血管外科，山东济南 250021； 2．济南市中医医院周围血管病科，山东济南 250012)

血液透析是慢性肾功能不全尿毒症期患者的主要替代治疗方法，其中透析通路被称为尿毒症患者的生命线[1-3]。随着透析技术的进步，尿毒症维持性血液透析患者的透析寿命不断延长[4]，血管资源衰竭问题也日趋突出，保有一条功能正常的血管通路逐渐成为最为重要的制约因素[5]。但此类患者大部分已经历自体血液透析通路闭塞，腹膜透析失败，无合适肾源或不适合肾移植。而人工血管花费昂贵，并不完全适合我国国情，并且人工血管内瘘并发症发生率相对较高[6-7]，通畅率低于自体动静脉瘘[8]，维护成本高。2015年7月至2018年12月我科采用自体大隐静脉(great saphenous vein，GSV)移植重建上肢血液透析通路47例，临床应用效果满意，回顾性分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2015年7月至2018年12月采用自体GSV移植重建上肢血液透析通路患者共47例， 其中男性33例，女性14例，平均年龄43.6(29～73)岁。原发病：慢性肾小球肾炎13例，慢性间质性肾炎7例，糖尿病肾病9例，多囊肾2例，狼疮性肾炎3例，高血压肾损害2例，原发性血管炎1例，紫癜性肾炎1例，肾病综合征3例， 其他手术后肾功能衰竭2例， 病史不详4例。所有病例前臂血管耗竭， 其中因自身血管条件差无法行前臂自体血管内瘘术17例， 因一次或数次自体动静脉内瘘术后闭塞，无法再行前臂自体血管内瘘手术23例，因内瘘动脉瘤形成或瘤样扩张，前臂自体血管内瘘无法使用7例。病程38～141个月，平均 (86.02±30.06)个月， 血透时程29～131个月，平均 (74.17±28.45)个月。

1.2 术前评估

全身评估：要求全身条件尚好，重要器官功能在代偿期，能够耐受麻醉和手术。上肢术区评估：要求移植区域上肢皮肤完好，无大瘢痕及感染破损等异常情况。血管评估：超声评估GSV，排除下肢静脉曲张，要求移植GSV无狭窄和闭塞，最小直径应尽可能不小于3 mm；中心静脉通畅；肱动脉通畅；尺、桡动脉通畅或至少有一支近心段通畅；头静脉与贵要静脉通畅或至少有一支近心段通畅。术前彩超评估上肢肱动脉，尺、桡动脉及上臂浅静脉情况，以便选择移植血管部位及所需移植GSV长度。

1.3 手术方法

患者取仰卧位，术侧上肢外展，局部浸润麻醉下按需要取GSV约30 cm，全程进行预扩张，两端修剪成斜面，做好标记后置于温肝素盐水中备用(图1)。在臂丛麻醉或局部浸润麻醉下行内瘘血管搭桥。近端吻合口选取肱动脉者，术中做前臂“U”型皮下隧道；近端吻合口选取尺桡动脉者，术中做前臂桡侧直行皮下隧道，隧道的直径应与移植血管的直径匹配。根据术前超声评估，GSV远心端与腕部桡动脉或肘部肱动脉行端侧吻合，GSV近心端与上臂头静脉或贵要静脉或正中静脉行端端吻合(图2)，一般静脉吻合口直径略大于动脉吻合口直径。

图1 取适当长度GSV (空心箭头)， 用肝素水行预扩张(白色箭头)，标记近远端并表面画线预防扭曲

图2 经前臂桡侧皮下隧道， GSV远心端与腕部桡动脉行端侧吻合(空心箭头)， 近心端与上臂头静脉行端端吻合 (实心箭头)

2 结 果

本组47例患者中，近端吻合于桡动脉27例，尺动脉4例，肱动脉16例；远端吻合于上臂头静脉32例，肘正中静脉10例，贵要静脉5例。血管吻合均获成功，血管震颤明显，无切口愈合不良及感染，无一例围手术期死亡。所有病例手术前后均未中断血透，术后不予抗凝，手术10周后应用移植的GSV进行血液透析，频率为2～3次/周，直接穿刺移植GSV。术后随访3～24个月，平均随访时间(10.9±1.2)个月。1例于术后1年死于心力衰竭，1例术后2年死于消化道出血，失访7例。移植血管通畅情况：术后3、6、12、18及24个月通畅率分别为97.87%(46/47)、93.62%(44/47)、80.85%(38/47)、76.09%(35/46)及24个月71.79%(28/39)。

3 讨 论

功能良好的血管通路是保证血液透析患者生活质量及长期存活的关键，血液透析通路闭塞已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗消费的主要因素[9-10]，如何建立和维持有足够功能的长期血管通路十分重要。长期依赖导管行血液透析治疗的患者一旦感染或血栓形成，则面临不能维持透析的困境[11-12]。虽然自体血管动静脉内瘘是目前最理想的血管通路，但现实中往往因慢性疾病状态、长期静脉输液、合并症等原因导致前臂静脉耗竭，无法建立自体动静脉内瘘，或者勉强建立后使用时间不长就因成熟不良、狭窄、血栓形成等原因失去功能。尽管PTFE人造血管使用广泛，但存在肢体肿胀明显，对心功能等全身条件要求高[13-14]，易发生吻合口狭窄闭塞、移植血管血栓形成、术后中长期通畅差等固有缺陷[15]。此外，人工血管血透通路长期维护难度大，成本高，材料生物兼容性较差，不利于细胞的正常生物行为[16]，也易造成移植性炎症反应[17]。近年来，有不少关于下肢血透通路的报道，但是仅推荐在上肢血管资源耗竭状态下应用[18]。因此有必要为无法建立传统血液透析通路的患者建立更加合理的长期血液透析通路。对于前臂血管耗竭的患者，在GSV条件允许下，移植GSV建立上肢透析通路[19-20]，不失为较好的选择。

本中心采用自体GSV移植重建上肢血液透析通路47例，临床效果满意，作者体会：①术前需行超声检查评估GSV，排除曲张或闭塞，要求GSV最细直径不小于3 mm。②术中按需切取适当长度GSV，全程进行预扩张，如此操作空间大，术野清楚，手术成功率高，亦可加快内瘘的成熟。③取下的GSV做好标记以分辨近远端和避免扭曲，两端修剪成斜面以备吻合使用。④根据动脉吻合口选取前臂“U”型或桡侧直行皮下隧道，以保证透析时穿刺移植血管的长度。隧道应置于关节的一侧，避免关节活动时折曲。皮下隧道要深浅适中，过浅可发生感染和局部组织坏死，过深则不易穿刺。皮下隧道内应尽可能一次成功引入移植GSV，避免反复操作对前臂组织造成损伤；隧道的直径应与移植的GSV直径匹配，避免移植的GSV穿过皮下隧道时扭曲、成角和受压。⑤动脉吻合口首选桡动脉，其次为肱动脉，主要因为其对上肢动脉供血影响小且位于上臂桡侧，建立血透通路后易于透析操作。动脉吻合口约1～1.5 cm，过大易导致分流量过大出现充血性心力衰竭；静脉吻合口应大于动脉吻合口，这样可减少术后肢体肿胀程度及堵塞发生率。⑥术者要求操作精细、熟练，以保证血管吻合的质量，并一次完成。

自体GSV移植血管内瘘失败最常见的原因是血栓形成。早期血栓形成多与手术有关[21]，晚期血栓形成则多因吻合口内膜增生、透析过程中出现低血压、反复定点穿刺、透析后压迫血管力量过大、加压时间过长等引起。因此，加强对患者进行宣教，使其学会自我管理十分重要。同时建立透析通路团队，包括肾内科医师、透析室护士、血管外科医师、超声科医师，共同管理患者的血管通路[22]。GSV移植血管内瘘由于存在2个吻合口，管壁较上肢血管厚，因此透析通路成熟期较长，不宜过早使用[23]。本组患者均在手术10周后使用。在使用时应避免在同一点重复穿刺或穿刺部位过近，两次穿刺部位应至少间隔1 cm；每个穿刺点至少有2周以上的愈合过程；穿刺时注意进针角度；血液透析完成后，应适当压迫以减少穿刺点的出血，同时注意压力适中。

本组借鉴下肢动脉旁路手术经验，采用自体GSV移植重建上肢血液透析通路，具有建立容易，术后并发症少，使用方便，穿刺部位多，通畅率高，生物相容性好，符合生理等优点，是一个理想的长期通路，为上肢血管耗竭的患者提供了理想的解决方案，值得深入研究和推广。