输尿管软镜与微通道经皮肾镜处理1～2 cm无积水肾结石的对比研究

郭绍洪，程庆，蔡笃森

(1.海南省第二人民医院泌尿外科, 海南五指山 572299； 2.海口市人民医院泌尿外科,海南海口 570102)

肾结石是泌尿外科常见疾病，由肾脏内晶体物质异常聚积所致，其中不伴有肾积水的肾结石处理一直是临床治疗的难点[1]。据统计，我国肾结石发病率约为7.54%，且呈逐年上升趋势[2]。输尿管软镜碎石术(flexible ureteroscopic lithotripsy, FURL)和微通道经皮肾镜碎石术(microchannel percutaneous nephrolithotomy, mPCNL)是治疗肾结石的常用微创术式，二者均可获得较为满意的结石清除率[3-4]。然而，对于直径1～2 cm无积水肾结石的治疗采用FURL还是mPCNL尚存在争议。本研究通过回顾性分析我院2019年1月至2019年12月收治的93例直径1～2 cm无积水肾结石患者临床资料，对比FURL与mPCNL治疗直径1～2 cm无积水肾结石的有效性和安全性，为临床治疗方法的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取海南省第二人民医院泌尿外科2019年1月至2019年12月收治的93例无积水肾结石患者资料进行回顾性分析。纳入标准：①单发肾结石，且直径1～2 cm；②肾脏无积水；③年龄18～65岁；④签署知情同意书。排除标准：①多发肾结石；②合并肾积水、肾积脓、严重尿路感染者；③合并输尿管狭窄、严重畸形及肾解剖异常者；④无法耐受手术者；⑤近2周内服用华法林、阿司匹林等抗凝药物者。按术式分为FURL组(n=48)和mPCNL组(n=45)。两组患者性别、年龄、平均结石直径、术前肌酐、术前血红蛋白(hemoglobin，Hb)、平均肾实质厚度及结石位置、合并症比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较或n(%)]

1.2 手术方法

1.2.1 FURL组

全麻成功后患者平卧，取膀胱截石位，置入F8/9.8输尿管硬镜探查， 扩张输尿管并留置0.035英寸(0.9 mm)超滑导丝，沿导丝放置输尿管软镜外鞘，引入输尿管软镜，探明肾内情况，应用200 μm钬激光光纤碎石，术后留置F5～6双J管；术后3 d复查腹部平片、B超、CT平扫，如未见残石则无需处理，有残石则行二期FURL；术后2～4周拔除双J管。

1.2.2 mPCNL组

全麻成功后患者取截石位，留置F5输尿管导管，将生理盐水持续加压注入制造人工肾积水，继之改俯卧位，B超引导下穿刺目标肾盏，之后逐级扩张至F16～F22以建立经皮肾镜通道，置入F8/9.8输尿管硬镜代替肾镜，以钬激光击碎结石，之后留置F5～6双J管及肾造瘘管，缝合穿刺口并固定肾造瘘管；术后3 d复查腹部平片，如见残石则行二期mPCNL，未见残石可拔除肾造瘘管；术后2～4周拔除双J管。

1.3 观察指标

主要观察指标包括：①临床指标：统计手术时间、住院时间、术中出血量、结石清除率(一期、二期)及外周血Hb浓度下降值(Hb下降值=术前Hb-术后第一天Hb)；②并发症：统计术后并发症发生情况，包括发热、肾绞痛、肾包膜下血肿、石街、严重血尿等。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组临床指标比较

相较于mPCNL组，FURL组住院时间、术中出血量、外周血Hb浓度下降值均明显减少(P<0.05)， 一期结石清除率显著提高 (P<0.05)； 两组手术时间、 二期结石清除率比较无统计学差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组各项临床指标比较或n(%)]

2.2 两组并发症发生率比较

相较于mPCNL组， FURL组术后肾绞痛及肾包膜下血肿发生率均明显降低(P<0.05)； 两组发热、 石街及严重血尿发生率比较无统计学差异 (P>0.05)，见表3。

表3 两组并发症发生率比较[n(%)]

3 讨 论

随着医疗技术的迅猛发展，肾结石的临床治疗水平取得长足进步。目前，体外冲击波碎石术(extracorporeal shock-wave lithotripsy, ESWL)、PCNL、FURL等术式均已用于治疗肾结石，各种术式均有其优缺点。对于直径<20mm无积水肾结石多采用ESWL处理，但由于受结石成分、位置和体积等因素的影响，ESWL的治疗效果并不确切[5]。Aboumarzouk等[6]研究显示，ESWL对直径1～2 cm肾结石的结石清除率仅为69.6%。欧美泌尿外科指南推荐PCNL为>2 cm肾结石和复杂性肾结石的一线治疗方案，具有较高的结石清除率，但术中出血量较大，且易造成肾实质损伤[7]。mPCNL是基于标准通道PCNL改良而来的一种微创术式，能避免标准通道PCNL所致的并发症，尤其适用于直径≤2 cm肾结石[8]。FURL作为新兴的腔镜技术，能顺应人体自然腔道清除结石，具有安全高、创伤小、结石清除率高及可重复治疗等优势，是处理小体积肾结石的首选方式，目前已被欧美泌尿外科指南推荐为治疗直径≤2 cm肾结石的一线术式[9]。然而，对于直径1～2 cm的无积水肾结石而言，选择何种术式进行处理才可获得更高的安全性及结石清除率，仍是临床医师需要关注思考的问题。

本研究发现，对于直径1～2 cm的无积水肾结石，FURL组术中出血量、外周血Hb浓度下降值均较mPCNL组明显减少(P<0.05)。陈超等[10]研究指出，缺乏肾积水是引起mPCNL术中出血的危险因素。无积水肾结石患者行mPCNL时难以直接辨认肾小盏和穹隆部位，穿刺难度较大，穿刺或扩张通道过程中较易损伤肋间血管及肾实质血管，而术中工作鞘摆动角度过大也易造成叶间血管破裂或撕裂盏颈，从而导致大出血[11]。相较之下，FURL经人体自然腔道入路，可进入输尿管硬镜无法到达的肾内位置清除结石，从而避免了mPCNL穿刺肾脏建立通道过程中所造成的肾脏损伤，大大降低了术中严重出血的风险；其次，FURL于输尿管软镜直视下实施操作，可轻松应对术中结石移位的状况；而置入的输尿管软镜鞘也在一定程度上起到保护输尿管壁的作用，有效减少了手术操作所导致的输尿管壁损伤[12]。通过对比两组结石清除率发现，FURL组一期结石清除率显著高于mPCNL组(P<0.05)。研究其原因，可能是由于：mPCNL处理无积水肾结石的难度较大，由于无积水肾结石集合系统未全部扩张， 肾脏内手术操作难以开展， 尤其对术者的穿刺技术提出了极大挑战，还容易发生出血、穿孔及通道丢失等状况，甚至手术失败[13]。但两组二期结石清除率比较无统计学差异(P>0.05)。本组研究中， FURL组住院时间较mPCNL组显著缩短(P<0.05)，其主要原因为：mPCNL术后需留置造瘘管引流尿液，而一般需要拔除造瘘管后方可出院。术后并发症方面， FURL组肾绞痛及肾包膜下血肿发生率均明显低于mPCNL(P<0.05)，但两组发热、石街及严重血尿发生率比较无统计学差异(P>0.05)，与陈家璧等[14]报道一致。本次结果提示，FURL处理直径1～2 cm无积水肾结石具有更高的安全性，其原因可能与FURL对肾的损伤较轻有关。

在处理直径1～2 cm无积水肾结石方面，个人体会如下：①软镜使用过程中，置输尿管鞘时，需在输尿管镜直视下进入输尿管口，遇到阻力则稍持续原推力片刻，有突破感后再通过输尿管下段，进鞘过程需来回活动导丝以确保鞘在输尿管腔内；软镜碎石术中有出血时应耐心冲洗或用冰生理盐水冲洗等待视野变清，或将输尿管鞘内芯放入鞘内封堵以达到压迫止血效果；为避免术中出血影响手术操作，置鞘时动作要轻柔，切忌暴力，宁浅勿深，最好将前端放置在肾盂输尿管连接处(ureteropelvic junction， UPJ)远端；软镜下寻找肾盏及结石遇到迷路时，应以退为进，将软镜退出到UPJ处重新寻找；处理肾下盏结石时应调整头低脚高体位；尝试用激光光纤在结石中央处钻洞以“钓鱼法”法或将结石用网篮套出并放置到肾上中盏处理，以减少对软镜损伤及方便手术操作；激光碎石开始时光纤应设置为高频低能状态，以“蚕食”法从结石边缘逐渐碎石；结束时应设置为低频高能状态，以“爆米花”法处理剩余结石；手术过程中应注意避免肾盂内压过高，控制手术时间在90 min以内。②并发症处理方面,若出现败血症，应尽早行血常规、凝血四项、血生化等检测，密切监测生命体征、血氧饱和度、尿量，加强抗生素治疗(尽快、足量、长程、监测疗效，及时降级)的同时，应用皮质激素，迅速静脉补充大量晶体液以扩充血容量，积极补充血制品，予去甲肾上腺等升压药物维持血压，充分检查引流管是否通畅(肾集合系统内外引流、肾周置管引流等)、积极恢复血流动力学稳定，必要时转重症监护；若并发严重肾周围血肿，须行穿刺或置管引流术，以避免形成肾周脓肿。

综上所述，采用FURL处理直径1～2 cm无积水肾结石，能显著缩短住院时间、减少术中出血及术后并发症发生率，并能获得更高的一期结石清除率，其效果优于mPCNL。但由于本研究样本较小，且缺乏长期随访资料，故有待于进一步研究加以证实。