单孔充气式纵隔镜联合腹腔镜治疗食管癌疗效分析

毛瑞昭，连长红，和源

(1.长治医学院，山西长治 046000； 2.长治医学院附属和平医院胃肠外科，山西长治 046000)

食管癌是临床常见癌症之一，患者以老年男性为主，其发生可能与不良饮食习惯、经济社会地位低以及吸烟、饮酒等多因素相关[1]。2015年我国食管癌发病率为17.87/10万，死亡率为13.68/10万，分别居恶性肿瘤第六位和第四位[2]。目前，手术切除是治疗食管癌的主要手段，右胸入路胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术已成为常规选择，但该术式对心肺器官的干扰较大，术后并发症发生率较高。而单孔充气式纵隔镜联合腹腔镜无需经胸即可切除食管，且术中可避免单肺通气，在一定程度上起到了保护患者心肺功能的作用。目前国内外对单孔充气式纵隔镜联合腹腔镜食管癌根治术报道较少，我科自2017年1月开展该术式，至2019年12月已完成13例，取得较好的效果，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入2017年1月至2019年12月在我院行单孔充气式纵隔镜联合腹腔镜食管癌根治术患者13例，其中男性8例，女性5例，年龄48～71岁，中位年龄65岁。位置：胸上段2例，胸中段11例。术前分期： 0期1例， Ⅰ期4例， ⅡA期2例， ⅡB期3例，ⅢA期3例。所有患者术前均经胃镜病理确诊为食管鳞癌，胸腹部CT检查提示肿瘤未侵及气管、主动脉弓、肺等并除外远处转移，并且均已完善胸部X线、肺功能、超声心动图等检查。其中，慢性阻塞性肺气肿患者1例，FEV1<80%预计值，余患者无异常，经充分评估均能耐受微创手术。手术均由同一组医生完成。

1.2 手术方法

两组高清机器，分别置于右侧床头、尾(图1)，纵隔术者立于患者头侧偏左，扶镜手立于纵隔术者右手侧；腹部术者立于患者左侧，一助立于右侧，扶镜手立于两腿中间。器械台置于两位术者中间。两组术者同时操作纵隔镜与腹腔镜。患者全身麻醉下行单腔气管插管，取仰卧位，头后仰右偏，常规消毒术区，铺巾。

图1 术中两组高清机器摆放位置

1.2.1 纵隔镜操作

于颈部左锁骨上一横指处取一长约3 cm与锁骨平行的切口(图2)，逐层切开，分离肌群，显露左甲状腺，保护并标记左喉返神经。继续将颈段食管从周围组织中分离出来并固定，放置一次性使用多通道腹腔镜手术入路系统(图3)。接气腹管，向纵隔内注入CO2,压力为10～12 mmHg，每分钟进气量高于20 mmHg维持纵隔气肿。置入纵隔镜，一般先用马里兰钳顺着食管左侧向下剥离至主动脉弓下缘，食管背侧偏左可见深处的胸导管，术中应注意保护。然后将器械移动至食管右侧，沿气管食管沟向下将食管及气管旁组织及淋巴结剥离、横断，显露并保护好奇静脉弓后继续切开剩余的食管旁组织，直到器械不能抵达。再分别从食管前方和脊柱食管间隙向下剥离食管周围组织至主动脉弓下缘水平。最后找到已标记好的左侧喉返神经，用内镜剪刀将左侧喉返神经与食管完全分开并保护好，继续向下钝性游离食管，直至无法游离。本着充分暴露、安全游离的目的，术中具体操作顺序可灵活应用(图4)。

图2 左锁骨上一横指处取长约3 cm与锁骨平行切口

图3 一次性使用多通道腹腔镜手术入路系统

a.游离食管中段前方

1.2.2 腹腔镜操作

用尖刀于脐下1 cm处作一小切口，建立人工气腹，维持腹腔压力为15 mmHg，置入一10 mm Trocar为观察孔，腹腔镜直视下于左锁骨中线肋缘下置入12 mm Trocar作为主操作孔，于右锁骨中线肋缘下、脐旁两侧6 cm分别置入5 mm Trocar作为辅助操作孔。探查腹腔，用超声刀沿胃大弯血管弓外侧游离切断胃结肠韧带，注意保护血管弓完整，用hem-o-lok夹闭胃网膜左血管及各支胃短血管后横断，自胰腺被膜根部游离胃左血管，用hem-o-lok夹闭横断，同时清扫第7、8、9、11组淋巴结。游离近端胃后，继续解剖食管腹段、下纵隔段并与已游离好的纵隔食管相通，同时清扫第1、3、2、4组淋巴结。

1.2.3 颈、腹部操作

食管及胃游离完毕，自颈部切口提出食管，荷包钳夹闭后横断，食管上端置入钉座后结扎固定，另一端缝扎并连接一根F28胸腔闭式引流管，管尾部用血管钳夹持，以便稍后将管状胃重新牵拉回颈部。另剑突下作一长约5 cm切口，缓慢提出已游离的食管和胃置于温湿纱垫上，沿胃大弯侧用直线切割缝合器切除食管及胃小弯制管状胃，加固切缘，再将管状胃与引流管连接，撒温水润滑后牵拉引流管，自食管床将管状胃从颈部切口拖出，于管状胃前壁切开长约2 cm小口，用吻合器将管状胃后壁与底钉座吻合。管状胃残端使用一次性直线型切割吻合器和钉仓闭合。置胃管及营养管后，颈、腹部分别放置引流管，缝合切口(图5)。

图5 术毕手术切口

2 结 果

本组13例患者均顺利完成手术，无中转经胸手术，无围术期死亡病例。手术时间240～385 min，平均(291.00±43.94)min；术中出血量100～300 ml，平均(153.08±59.78)ml；剥除淋巴结257枚，平均(19.77±2.20) 枚。分别于术后5 d、 7 d并发吻合口漏共2例，经充分引流、换药后3周愈合。本组无喉返神经损伤、乳糜漏及肺部并发症。住院时间16～27 d， 平均 (19.62±3.33)d。 13例患者均获得随访，随访至2020年6月。1例术后6个月转移至肺部致呼吸衰竭死亡； 1例纵隔淋巴结广泛转移，目前患者一般情况较差； 其余11例患者无肿瘤复发及转移，无吞咽困难症状，一般情况良好。

3 讨 论

纵隔镜检查一般用于纵隔肿物及淋巴结活检，随着内窥镜设备和技术的发展，纵隔镜也开始用于治疗纵隔疾病。Buess[3]在1990年首次报道了纵隔镜下食管切除术，但纵隔镜对下段食管的解剖存在困难，致使其适用范围受到局限。腹腔镜技术的成熟实现了对胃和下段食管的暴露、游离。双镜联合为完整解剖食管提供了可能，已有一些研究对其进行了报道，证实了该术式的可行性[4-5]。

纵隔镜可以获得清晰图像，直接可视化下解剖食管时能很好地保护周围血管及神经，本组患者术中无腔镜下严重大出血，术中无须转换体位，并且双镜可同时操作，在一定程度上可以节省操作时间，但本组患者手术时间较长，分析原因可能是手术入路的不同导致术者对局部解剖结构不太熟悉，且受空间的限制，纵隔镜头容易沾染血液，需不断反复擦拭，这就对扶镜手有更严格的要求。我院迄今为止仅开展13例纵隔镜与腹腔镜双镜联合手术，正处于学习阶段，手术经验及熟练程度都不够，随着今后病例的积累，手术技术的提高，相信手术时间及术中出血量均可以得到明显改善。

经胸手术常要求单肺通气以便暴露术野，即使微创切口仍可能对通气或塌陷的肺造成机械损伤，因此经胸入路是导致肺部并发症最重要的危险因素之一[6-7]。对食管癌患者而言，术后肺部并发症容易导致其死亡，因此，如何最大限度地降低肺部并发症的发生，是临床一直探讨的问题。纵隔镜通过改变手术入路，不仅可以减少对心肺的干扰，还避免了对肋骨及肋间神经的压迫，明显减轻了患者的疼痛，很大程度上降低了手术对呼吸功能的影响，有助于患者术后恢复，因此对于一些重度肺功能减退患者，在丧失经胸手术切除肿瘤的机会后，可以考虑行该术式治疗。本组患者无一发生肺部并发症，包括1例慢性阻塞性肺气肿患者，术前通过肺功能锻炼，术后予以雾化、鼓励咳嗽、早期下地活动等治疗，术后9 d痊愈出院。

目前纵隔镜下食管切除的争议主要围绕能否较为彻底地清扫纵隔淋巴结[8]。本组患者以胸段食管鳞状细胞癌居多，极易扩散至纵隔淋巴结，以双侧喉返神经旁淋巴结多见，因此，切除食管的同时进行淋巴结清扫是食管癌根治性切除的关键步骤，这有利于患者的长期生存[9]。纵隔镜及腹腔镜的联合使用可以对整个食管不留死角地进行分离解剖，移动食管可同步切除易于显露的淋巴结，但由于手术空间的限制及上纵隔位置的特殊性，淋巴结的切除存在一定困难，随着手术经验的积累及手术技巧的丰富，纵隔镜下切除淋巴结仍可以达到与胸腔镜相近的结果。就经胸入路而言，受患者体位影响，左喉返神经淋巴结位置最深，切除时需避开食管和气管，操作相对困难，而经左颈入路进入纵隔后，轻轻压迫主动脉弓即可扩大术野，能较好地显示此区域，顺着左喉返神经还可以对主动脉弓或气管支气管淋巴结进行连续清扫。对位于气管分叉处的淋巴结，可以先尝试从其后部进行剥离，之后再剥离前部。而通过左侧切口进行上述纵隔镜操作，一般可清扫右喉返神经旁淋巴结，但有时因食管的阻隔及个体差异，右喉返神经旁淋巴结暴露困难，可在右颈部试行与左颈部对称切口后对其进行剥除。本研究共剥除淋巴结257枚，平均(19.77±2.20)枚，与文献报道大致相同[10]。

通过本组13例患者的手术实践，作者体会如下：①术中应仔细确认喉返神经，不应过度游离、牵拉，以免造成其损伤。游离食管至胸导管附近时，钝性分离食管周围疏松组织对保护胸导管具有重要作用，术后还应检查胸导管是否完整，如有损伤应及时处置，以免发生乳糜漏；术中还应处理好食管固有动脉，可明显减少出血。除此之外，在处理食管淋巴结及周围组织时，应尽量使其附着于食管上，可有效减轻剥除过程中对周围正常组织的损伤，且不必依次取出已剥离的淋巴结和组织，缩短手术时间。②管状胃制成后，与F28胸腔闭式引流管连接，牵拉回颈部之前，可将引流管沿食管床上下活动以保证食管床通畅，往管状胃撒温水以保持组织活性，并可起到润滑作用，减少牵拉过程中的摩擦，吻合时张力不应过大以减少吻合口漏的发生。③腹腔镜下处理胃供血动脉时应格外小心。不要用力牵拉胃短血管，否则易导致脾门出血；应保护好胃网膜右血管弓，可有效保证胃底血供，降低吻合漏发生率。④病例的选择很关键，一般而言，在腹腔镜下体形消瘦患者的胃体游离相对更容易。另外，术前应进行胸部CT、食管超声内镜检查，充分评估肿瘤和邻近组织的关系，并除外隆起淋巴结，这对能否施行该术式至关重要，因为纵隔镜和腹腔镜均难以完全切除隆起的淋巴结，如肿瘤外侵，纵隔镜下切除食管时容易对胸导管、气管膜部及周围血管造成损伤，且纵隔本身较窄，血管损伤造成的不可控出血会导致缝合非常困难，可能需要变换体位中转开胸，这会极大地延长患者的手术时间，增加手术风险。在患者的选择上，作者认为，Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期肿瘤无明显外侵者可行该手术治疗。

单孔充气式纵隔镜联合腹腔镜手术较胸腹腔镜联合手术创伤更小，为肺功能不能耐受经胸手术的患者提供了安全、有效的手术方法。由于本研究为回顾性, 且样本量很小, 随访时间较短, 因此, 尚需积累更多病例以进一步证实单孔充气式纵隔镜联合腹腔镜手术治疗食管癌的远期疗效。