成年患者围术期合并新型冠状病毒肺炎对预后影响的Meta分析

李杰，石伟，马海平

(1.新疆医科大学第一附属医院，新疆乌鲁木齐 830054； 2.新疆昌吉州人民医院，新疆昌吉 830011)

2019年12月湖北省武汉市监测发现不明原因肺炎病例，我国第一时间报告疫情，迅速采取行动，开展病因学和流行病学调查，阻断疫情蔓延，并及时主动向世界卫生组织(World Health Organization，WHO)以及美国等国家通报疫情信息，向世界公布新型冠状病毒基因组序列。2020年3月11日WHO宣布新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19，下文简称“新冠”)疫情为全球卫生紧急情况，主张全球团结并采取协调一致的努力来阻止其传播[1-2]。目前该病感染人数仍然在全球范围内迅速增长， COVID-19已经成为全人类遭遇的巨大健康挑战，严重危害人类健康。因此，人们的日常生活行为包括部分医疗行为都需要发生相应的改变。

在COVID-19流行期间，每天仍然有大量患者需要实施各类手术治疗，围术期合并COVID-19的患者接受急症或择期手术是否对围术期并发症和预后产生影响，是医疗人员和患者共同关注的话题。已有研究结果表明[3-4]，围术期合并COVID-19的患者术后死亡和并发症发生风险显著增加。虽然已经发布了全球新冠肺炎手术病人管理指南[5-6]，但该指南只是专家意见，缺乏循证医学的证据支持。本研究采用Meta分析的方法，对合并COVID-19的手术患者的预后进行评估。

1 方 法

1.1 检索策略

计算机检索PubMed、EMbase、Cochrane图书馆、中国知网、中国生物医学网和万方数据库。检索时限为2019年12月1日至2020年12月31日。英文检索词为： “surgery”、“SARS-CoV-2 infection”、“SARS-CoV-2”、“novel coronavirus， pneumonia”、“COVID-19”、“perioperative”、“complications”；中文检索词为： “手术”、 “新冠肺炎”、 “围术期”、 “并发症”。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

研究类型：选择已发表的前瞻性或回顾性临床队列研究，包括中文和英文文献；研究对象：年龄>18岁，行心脏手术之外的外科手术患者。分组类型：以手术患者是否伴有新冠肺炎进行分组。结局指标包括主要指标和次要指标。主要指标： ①术后短期(30 d内)死亡人数；②术后肺部并发症发生人数。次要指标：①术后手术相关并发症(手术部位感染、切口感染)发生人数；②术后入住重症监护室(intensive care unit, ICU)人数；③术后住院时间。

1.2.2 排除标准

①年龄<18岁；②非队列对照临床研究；③重复发表文献；④相关指标报告不明确的文献；⑤心脏手术的患者。

1.3 文献筛选与资料提取

文献筛选由2名研究人员严格按照纳入与排除标准独立完成。若纳入文献存在分歧，则进行进一步讨论决定其是否纳入；若讨论后仍无法达成一致，则由第三名研究者决定其是否纳入。所需资料的提取由2名研究者根据提前制定的资料提取表独立进行，提取完成后双方进行交叉核对，为避免主观偏倚，资料提取的整个过程对文献作者、国家、发表刊物等基本资料进行隐藏。

1.4 文献质量评价

纳入研究的文献质量采用纽卡斯尔渥太华质量评估量表(Newcastle-Ottawa scale, NOS)[7]进行评估。文献的质量评估由2名研究人员独立完成，由他们讨论并协商不同的评分项目，无法解决的评分项目则由第三位研究者进行判断。NOS通过3个部分8个项目来评估所包括文献的质量，包括研究人群选择、组间可比性以及结果(暴露因子)的测量等。除评估各组之间可比性的项目总分为2外，每个项目的总分均为1。在阅读全文后，根据NOS文献质量评估量表对总分进行评分，*为满分，每个研究的选择和结果中的每个条目最高可得*，可比性条目最高可得** 。文献质量得分从0(低质量)到9(高质量)，其中5分以上被定义为高质量文献。

1.5 统计学方法

采用Review Manager 5.4软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度(relative risk， RR)或比值比(Odds ratio，OR)及其95%置信区间(confidenceinterval，CI)进行描述；计量资料采用均数差(mean difference，MD)或标准化均数差(standard mean difference， SMD) 及其95%CI进行描述。各研究间的异质性分析采用χ2检验， 检验水准I2值用于量化各研究间研究变量的统计学异质性，I2≤50%为异质性低， 使用固定效应模型， 反之为异质性高，使用随机效应模型。P<0.05时认为有统计学意义。

2 结 果

2.1 纳入研究文献质量及患者的一般特征

本项研究初步检索1 775篇文章，排除重复发表的文章548篇，经过题目和摘要排除文献1 179篇，全文阅读文献28篇，最终纳入7篇文章 (详见图1)。纳入的7项研究中[8-14]， 6篇为回顾性队列研究中[8-11,13,14]， 1篇为前瞻性队列研究[12]， 共计1 976例患者，其中合并COVID-19患者245例(12.40%)，未合并COVID-19患者1 731例(87.60%)；合并新冠肺炎组年龄为(58.23±19.89)岁；未合并新冠肺炎组 为(53.79±20.04)岁；手术类型包括骨科、腹部和急症手术，详见表1。

图1 文献检索流程图

表1 纳入研究的病例的一般特征

纳入的7项研究按照渥太华纽卡斯尔质量评估进行赋分后发现，所有研究均为高质量的文献，详见表2。

表2 渥太华纽卡斯尔质量评估量表

2.2 Meta分析的结果

2.2.1 术后死亡率比较

纳入的7项研究[8-14]报道了术后死亡人数，Meta分析的结果显示：COVID-19组死亡57例(23.27%)；非COVID-19组死亡170例(9.82%)；研究的异质性较小故采用固定效应模型， OR=3.68，95%CI=2.52～5.37，I2=46%，P<0.000 01；结果表明，与未合并COVID-19患者比较，围术期合并COVID-19患者的术后死亡风险显著增加， 有统计学差异，见图2。

图2 两组间术后死亡率比较

2.2.2 术后肺部并发症发生率

纳入的3项研究[9-10,12]报道了术后肺部并发症发生率， COVID-19组为43.50%(77例)，非COVID-19组为2.26%(12例)。

Meta分析的结果显示：研究的异质性较大，故采用随机效应模型，OR=48.50，95%CI=2.56～920.48，I2=90%，P=0.010；结果表明，围术期合并COVID-19患者与未合并COVID-19患者比较，术后发生肺部并发症的风险显著增加，有统计学差异，见图3。

图3 两组术后肺部并发症发生率比较

2.2.3 术后手术相关并发症和ICU入住率比较

纳入的3项研究[9,12-13]分别报道了术后手术相关并发症发生率和术后ICU入住率比较，Meta分析的结果显示，术后手术相关并发症：OR=4.18，95%CI=0.29～59.56，I2=91%，P=0.29；术后ICU入住率比较：OR=3.82，95%CI=0.45～32.69，I2=86%，P=0.22。结果表明，围术期合并COVID-19组与未合并组的术后手术相关并发症发生率和ICU入住率比较无统计学差异，见图4。

图4 两组术后并发症和ICU入住率比较

2.2.4 术后住院时间比较

纳入的3项研究[9-10,14]分别报道了术后住院时间的比较，Meta分析的结果显示，术后住院时间OR=3.78，95%CI=-0.52～8.08，I2=90%，P=0.08。结果表明， 围术期合并COVID-19与未合并COVID-19患者比较，术后住院时间无统计学差异，见图5。

图5 两组术后术后住院时间比较

2.3 发表偏倚的评估

以术后死亡人数为例进行分析，应用漏斗图进行发表偏倚的评估。散点图的横坐标表示各个研究的比值比(OR)，而纵坐标表示标准误SE(LogOR)。大部分研究落在95%的置信区间，表明发表偏倚不大，见图6。

图6 漏斗图

3 讨 论

本研究结果表明，围术期合并COVID-19患者实施手术，术后发生死亡和肺部并发症的风险显著增加，术后手术相关并发症、ICU入住率和住院时间无显著统计学差异。因此，在COVID-19流行期间，首先建议行COVID-19检测，对于需要实施手术治疗的患者，除非不可避免和(/或)急症手术，对于手术治疗的选择需要慎重决定。

已有研究[9]表明COVID-19患者术后并发症增加，死亡率是非COVID-19患者的3倍。CovidSurg Collaborative国际研究小组[15]回顾了2020年1月1日至3月31日期间，来自24个国家1 128例接受紧急和择期手术患者的预后。在294例术前诊断为COVID-19的患者中， 总体30 d死亡率为21.1%(62例)，并发肺部并发症的患者为48.3%(142例)。Aminian等[16]报道，伊朗COVID-19疫情爆发期间，在接受择期手术的患者中，有2/3死于术后肺部并发症。 Lei等[17]报道了4个医疗机构的数据，发现有34例患者在COVID-19潜伏期期间接受了择期手术， 术后均出现肺炎，有15例(44.1%)入住ICU，有7例(20.5%)死亡。本研究的结果表明，合并 COVID-19患者术后死亡率为23.27%(57/245)，远高于非COVID-19组的9.82%(170/1 731)；COVID-19患者术后死亡率是非COVID-19患者的2.4倍，和上述研究结果大致一致。在本研究中围术期非COVID-19患者死亡率高达9.82%，远高于正常情况下的0.76%[18]。分析其主要原因有以下几个方面：①本项目纳入的研究主要是急症手术，急症手术的死亡率本身就高于择期手术患者；②纳入研究的患者主要是老年人，并且往往合并多系统器官疾病，因而导致围术期死亡率显著偏高；③纳入的一项研究主要研究对象是肿瘤手术患者[13]，这类患者围术期死亡率也比较高。

COVID-19是由新型冠状病毒感染引起的，危及呼吸系统、免疫系统、血管内皮和其他器官，并导致一系列临床症状。近期研究报道[19-21]，COVID-19患者的临床症状主要表现为发烧、 呼吸困难、 干咳、 疲劳、 肌痛， 检查有白细胞计数正常或下降以及肺炎的影像学证据。而术后肺部感染又是围术期常见的并发症之一， 主要表现为发烧、 咳嗽、 呼吸困难以及其他呼吸系统症状。本研究结果表明，COVID-19患者肺部并发症发生率(43.5%)是非COVID-19患者(2.26%)的近20倍。 CovidSurg Collaborative国际研究小组的研究[15]发现50%的COVID-19患者死于术后肺部并发症。因此，术后肺部并发症被认为是COVID-19患者死亡的主要原因。

COVID-19被认为是一种高度传染性疾病，主要通过呼吸道，消化系统和接触传播。因此，在COVID-19在世界范围内迅速传播的时期内，即使没有COVID-19的患者在手术后一旦暴露于COVID-19的环境中，也很容易被感染。尽管还没有针对围术期COVID-19感染风险的研究。由于手术创伤，患者是易感染COVID-19的脆弱人群。

免疫抑制在手术患者中普遍存在[22-23]，可导致呼吸道病原体的感染以及切口和其他部位的感染。然而，本研究发现两组手术相关并发症发生率比较无统计学差异。术后ICU入住率和术后住院时间也无统计学差异，分析其原因可能与手术类型、麻醉方法等造成的偏倚有关。

4 本研究的缺陷

①由于COVID-19流行至今时间不长，大样本高质量的文献数量有限，因此，本研究的结果仍需更大规模的临床研究予以证实；②由于本项目所纳入的研究均没有将合并COVID-19患者的临床分类进行详细描述，导致结果可能存在一定的偏倚。

5 结 论

围术期合并COVID-19患者术后死亡和肺部并发症的风险显著增加，因此，在COVID-19流行期间，对于需要实施外科手术治疗的患者，需要权衡利弊慎重进行决策。