铂立分体式输尿管软镜与经皮肾镜治疗上尿路结石的疗效分析

薛志刚，王建文，张小东，佟琦弘，韦能宝，毕金文

（1.北京怀柔医院泌尿外科，北京 101400；2.首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科，北京 100043）

上尿路结石包含输尿管上段结石及肾结石，作为泌尿系结石最常见的类型之一，常合并有肾脏积水，引起疼痛不适，严重时影响患者的生活质量。随着外科学尤其是泌尿外科有关腔道内镜技术的飞跃和碎石设备的不断进展，有关上尿路结石的诊治发生了较大的变革。从最初的开放或腹腔镜下肾盂、输尿管切开取石术到体外冲击波碎石术、经皮肾镜结石碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）、输尿管软镜钬激光碎石术（flexible ureteroscope, F-URS），治疗手段多样化，选取何种治疗方式可以取得满意疗效，值得进一步探讨与研究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析选取于2016年01月～2018年06月来北京怀柔医院泌尿外科治疗的上尿路结石（输尿管上段结石和肾结石）患者115 例作为研究对象，根据取石的方法不同分为两组，其中F-URS 组55 例，PCNL 组60 例，纳入标准：①术前经影像学检查（泌尿系CT、KUB、泌尿系彩超）确诊为上尿路结石；②结石滞留时间≥2 个月。排除标准：①有全身出血性疾病；②严重的内科疾病控制不佳，如高血压、糖尿病及重要脏器功能不全；③严重肾盂积水继发感染未控制者；④妊娠患者；⑤有腹腔（盆腔）外伤、手术史。入选115 例患者中，男性54 例，女性61 例，输尿管上段结石55 例，肾结石49例，其中同时合并有肾结石和输尿管上段结石11 例，两组患者在性别、年龄、结石大小方面等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 F-URS 组和PCNL 组患者临床指标比较（n=55）

1.2 麻醉及手术方法

1.2.1 F-URS 全身麻醉成功后，患者取截石位，直视下输尿管镜将超滑导丝逆行插入患侧输尿管，沿导丝顺利置入F12/14软镜鞘，拔出内鞘，保留外鞘，然后沿着软镜外鞘置入铂立分体式输尿管软镜，沿导丝先后观察输尿管、肾盂、肾盏，观察结石位置及大小，设置激光碎石参数后，撤出导丝，沿软镜鞘置入钬激光光纤，将结石碎至2.0mm 以下。碎石结束重新放置安全导丝后撤出分体式软镜及软镜鞘，沿导丝顺利放置双J 管，手术完毕。

1.2.2 PCNL 全身麻醉成功后，患者取截石位，利用输尿管镜将F5 输尿管导管逆行插入患侧输尿管至肾盂，建立人工肾积水。改变患者体位，取俯卧位，腹部垫高，定位穿刺点，通常为以11 肋间或12 肋下与腋后线交界区以避免损伤周围脏器和血管。在彩超引导下，穿刺针穹窿部穿刺至背侧肾上盏或中盏，进至肾盂，拔出针芯，见尿液流出则证明穿刺成功。通过穿刺针鞘置入导丝，沿导丝利用筋膜扩张器按顺序扩张，使其通道扩张至F16，留置F16 外鞘，置入输尿管镜观察所到穿刺位置。沿导丝利用筋膜扩张器继续扩张穿刺通道至标准通道F24，留置F24 外鞘，置入经皮肾镜观察肾盂及各盏并找寻结石。确定结石位置后，置入超声或气压弹道进行碎石。手术结束后放置双J 管及肾造瘘管，妥善固定，手术结束。

1.3 监测指标

比较两组患者手术时间、术中出血量、结石清除率（包含一期清石率和术后1 个月清石率）、住院时间、住院费用、并发症发生率。通过患者术后1 周和1 个月复查泌尿系CT 平扫评估清石率，无残留结石或结石≤4mm 表示结石清除；若残留结石＞4mm，则表示结石残留。手术并发症包括出血、感染、输尿管损伤、术后发热等。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0 统计学软件进行数据处理，服从正态分布的计量资料采用均数±标准差(±s)表示，两组间比较采用独立样本t 检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术疗效比较

通过比较两组患者术中出血量、术后一期结石清除率、住院费用，两组间存在明显差异（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者相关临床指标比较(±s)

表2 两组患者相关临床指标比较(±s)

指标清石率 一期清石术后1 个月手术时间（min）术中出血量（mL）住院时间（天）住院费用（元）F-URS 组（n=55）41/55（74.5%）51/55(92.7%)104.5±22.2 7.5±2.6 12.1±2.9 44557.4±17568.7 PCNL 组（n=60）53/60(88.9%)57/60(95.0%)112.8±40.4 35.6±16.3 11.6±1.9 29464.6±5230.7 χ2 P 5.245 0.378 1.822 10.678 1.053 15.893 0.005 0.152 0.102 0.005 0.677 0.005

2.2 两组患者围手术期并发症发生情况比较

F-URS 组患者出现12 例并发症，发生率21.8%：术中并发症有出血3 例和粘膜损伤1 例，给予术中冲洗、留置输尿管支架管，术后并发症有疼痛2 例、发热3 例、尿路感染2例、脓毒血症1 例，给予止痛、抗感染等对症治疗，均治愈；PCNL 组患者出现15 例并发症，发生率25.0%：术中并发症有出血2 例和粘膜损伤2 例，给予术中冲洗、留置输尿管支架管，术后并发症有疼痛5 例、发热4 例、尿路感染2 例，给予止痛、抗感染等对症治疗，均治愈。两组手术均成功，未发生输尿管穿孔、撕脱等严重并发症。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.750，P>0.05）。

3 讨论

随着泌尿外科微创技术的发展，目前国内外指南推荐的上尿路结石（包括肾结石、输尿管上段结石）处理方法有ESWL、输尿管镜钬激光碎石术、经皮肾镜超声联合气压弹道碎石术、腹腔镜下肾盂（输尿管）切开取石术、开放肾盂（输尿管）切开取石术等，各有优缺点[1]。PCNL 在泌尿外科结石治疗中已经应用数十年，是当前治疗肾脏及输尿管上段结石常用的治疗手段，具有创伤小、一期清石率较高、出血量少和围手术期恢复快等优点[2]。PCNL 的出血量及清石率的高低与术中选择穿刺通道的建立、大小及碎石器械密切相关。有研究学者认为PCNL 治疗上尿路结石手术效果良好，患者结石术后残石率低[3]。王庆军等[4]通过对应用PCNL 进行治疗的67例输尿管上段结石患者，其中均为嵌顿性结石，通过数据分析，其一期手术疗效成功率95%，术中并发症较少，其出血量较少，并且无输血病例、输尿管穿孔、肾脏损伤及临近脏器损伤病例发生，手术完毕后3 个月复查泌尿系平片（KUB），评估结石残留，结石清除率为100%，因此认为采用PCNL 治疗输尿管上段结石，具有微创、残石率低和围手术期恢复快等优点，同时指出对于ESWL 治疗失败的患者也适用。在本项研究中显示PCNL 碎石疗效中体现一期清石率为88.9%，术后1 个月后则为95%，取得满意的疗效。

在本次研究中F-URS 组出现12 例并发症：术中并发症有出血和粘膜损伤，术后并发症主要有疼痛、发热、尿路感染、脓毒血症；其中术后出现3 例患者发热，可能与手术时间长，术中肾盂压力过高，导致细菌入血出现菌血症有关。脓毒血症1 例，予以美罗培南等药物抗感染，对症支持治疗后患者症状好转，考虑患者为老年女性，合并有糖尿病、冠心病等多发病，手术时间过长，从而出现了严重的并发症。PCNL 组患者出现15 例并发症：术中并发症有出血和粘膜损伤，术后并发症有疼痛、发热、尿路感染；两组手术未发生输尿管、肾脏及周围血管损伤。两组围手术期并发症发生率进行对照，差异不具有统计学意义。

综上所述，铂立分体式输尿管软镜治疗上尿路结石与PCNL 比较操作简单、创伤更小、疗效确切，可作为治疗上尿路结石的理想手术方式进行推广。